Formulir Deteksi Dini GPPH (Abbreviated Conners Rating Scale) an Yang Diamat oT! 2 73 ._ Tidak kenal Ielah, atau aktivitas yang berlebihan . Mudah menjadi gembira, impulsive Mengganggu anak-anak yang lain ale |y|— . Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang pethatian pendek 3. Menggerak-gerakan anggota badan atau kepala secara terus menerus 6,_Kurang perhatian, mudah teralihkan 7. Permintaanya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi 8._Sering dan mudah menangis 9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis 10. Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga JUMLAH NILAI TOTAL : Interpretasi Kemungkinan dengan GPPH, apabila nilai total 13 atau lebih Tindak lanjut : Bila anak dengan kemungkinan GPPH, Rujuk ke RS yang memiliki fasilitas tumbuh kembang dan keschatan jiwa anak. Bila nilai total kurang dari 13 tetapi anda ragu-ragu, Iakukan pemeriksaan ulang 1 bulan kemudian, Ajukan pertanyaan kepada orang-orang terdekat lainnya ( nenek, guru, pengasuh, dil). Scanned with CamScannerMODIFIED CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLER (M-CHAT) Nama NoRM Tanggal lair Tanggal Pemeriksaan Tanya pada Tak sdajawaban Tal” | Nomal | Paizbeastan orangoia/pengasuh ATAU ‘orangtua/pengasuh, apakah ada keluban : Jawaban "Tidak <2 Lanjutkan stimulasi sesuai UMUR. + Keterlambatan pertanyaan kritis Jadwalkan kunjungan berikutnya Jee komunitasiy | Hits ATAU 3 bulan lagi sampai UMUR 2 fawaban ») | Jawaban Tidak" <3 tahun, tap 6 bulan sampai UMUR iterations | gnc / | panna marl ‘aban “fee Tawaban “Tidak” pada 52 — | Reaiko Unga’ | Rujuk ke RS Rojukan Tamboh ented peranyan iets autisme | Kembang level. Leceeakome Janatan Tidak? paaa3 | Reso Lpertanyaan mana saja. autisme No PERTANYAAN Ya 1_| Apakah anak anda senang diayun, melambung di lutut andadan sebagainya? | ya 2_| Apakah anak anda senang / tertarik dengan anak-anak lain ? ya 3 | Apakah anak anda senang memanjat seperti tangga ? ya 4 | Apakah anak anda senang bermain cilukba / petak umpet ? ya 5 _| Apakah anak anda sering bermain pura-pura, contohnya: berbicara ditelepon atau | ya bermain dengan boneka atau bermain pura-pura yang lain ? 6 _| Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk bermain sesuatu? ya_| tidak 7 | Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk mengindikasikan ia | ya | tidak tertarik sesuatu ? @ | Dapatkah anak anda bermain pantas dengan mainan Kecil (seperti mobilatau | ya | tidak benda kecil) tanpa memasukkan ke dalam mulut, mengunyah atau menjatubkannya ? 9 | Apakah anak anda sering membawa benda didepan orangtua untuk menunjukkan | ya | tidak kepada anda sesuatu ? 10_| Apakah anak anda melihat mata anda kebih dari satu atau dua detik? ya 11 | Apakah anak anda sering terlihat sensitive yang berlebihan terhadap suara berisik | ya 7 (seperti menutup telinga) 12_| Apakah anak anda tersenyum sebagai respon terhadap wajah atau senyum anda? | ya 13. | Apakah anak anda meniru perilaku anda ? (missal ketika anda membuat ekspresi_| ya wajah, apakah anak anda meniru anda ?) 14 _| Apakah anak berespon ketika namanya dipanggil ? va 15_| Jika anda menunjuk mainan yang ada di ruangan, apakah anak anda melihatnya? | ya 16_| Apakah anak anda berjalan? ya 17_| Apakah anak anda melihat benda yang anda lihat? ya 18_| Apakah anak anda membuat gerakan jari yang tidak biasanya dekat wajahnya? | ya 19_| Apakah anak anda berusaha menarik perhatian anda terhadap aktivitasnya ? ya 20_| Apakah anda sering khawatir apabila anak anda tuli ? ya 21_| Apakah anak anda mengerti apa yang dikatakan orang ain ? ya 22 | Apakah anak anda kadang-kadang memandang untuk hal yang tidak jelas atau | ya mondar mandir tanpa tujuan ? 23 | Apakah anak anda melihat wajah anda untuk melihat reaksianda ketika bertemu | ya | tidak sesuatu yang tidak dikenal ? KETERANGAN 1. Enam pertanyaan No. 2,7, 9, 13, 14, dan 15 adalah pertanyaan penting (critical item) jika dijawab tidak berarti pasien mempunyai resiko tinggi autisme. Jawaban tidak pada 22 critical item atau 3 pertanyaan lain yang dijawab tidak sesuai (misalnya seharusnya ijawab ya, orang tua menjawab tidak) maka anak tersebut mempunyai resiko autisme. 2. jika peritaku itu jarang dikerjakan (misal anda melihat 1 atau 2 kali), mohon dijawab anak tersebut tidak melakukannya. Misal : jawaban 1. Tidak 2. Tidak 3. Tidak 4. Tidak S. Tidak 6. Tidak 7. Tidak 8. Tidak 9. Tidak 10. Tidak 11. Ya 12. Tidak 13. Tidak 14. Tidak 15. Tidak 16. Tidak 17. Tidak 18. Ya 19. Tidak 20. Ya 21. Tidak 22. Ya 23. Tidak Scanned with CamScannerBAHASA ‘MOTORIK KASAR: Denver Il ~— ‘on as Tanga Agar tidak tertarik ‘Sangat tidak tertarik Patuh Selalu patuh 4273 Biasanya patuh Kadang kadang patuh . te : Tidak Agak Sangat Lama Perhatian Cukup o3 Agak terganggu ‘Sangat terganggu Ee PAA 3 a 3 8 Py ‘©1860, 1986, 1560 WK Frankenburg dan J.B, Dodds ¢ 1976 WK Frankenburg 3 wun . s Scanned with CamScanner