Tutorial Klinik (21 Juni 2022)

Identitas Pasien

 Nama : Tn. A
 Usia : 36 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Samarinda

Anamnesis

Keluhan Utama
Susah berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan susah berjalan dan kelemahan kedua kaki secara tiba-tiba semenjak 2
minggu SMRS, kaki nya merasa seperti tidak bertenaga. Ketika pasien berjalan tidak dapat
tegak seperti kebanyakan orang serta pasien merasakan ujung kaki (jari jari kaki) merasa
kebas dan pasien tidak bisa berjinjit atau menggunakan tumit nya. Kemudian ketika diberikan
sentuhan pada pergelangan kaki kebawah pasien kurang merasakan sentuhan tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien menderita penyakit tekanan darah tinggi, namun pasien rutin meminum obat anti
hipertensi (Amblodipin dan Lamipril)
 Diabetes (-), Trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (-), penyakit kolesterol tinggi (-), penyakit
jantung (-), riwayat kejang (-)

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E4V5M6)

Tanda Vital : TD : 130/85 mmHg

RR: 20x/menit N : 72x/menit T: 36O celcius

 SpO2 : 99%

2. Status Generalis

Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm

RCL (+/+), RCTL (+/+)

Jantung : Tidak dievaluasi

Paru : Tidak dievaluasi

Abdomen : Tidak dievaluasi

Ekstremitas : Edema (-), Akral hangat (+)

3. Status Neurologi

Nervus Kranialis :

I Normosmia

II

- Visus : Tidak dilakukan

- Lapang pandang : Normal, sama dengan pemeriksa
- Funduskopi : Tidak dilakukan

III

- Ptosis : -/-
- Gerak mata ke superior : +/+
- Gerak mata ke inferior : +/+
- Gerak mata ke medial : +/+
- RCL : +/+
- RCTL : +/+
- Pupil (bentuk & ukuran) : bulat/bulat, 3mm/3mm
- Strabismus divergen : -/-

IV

- Gerak mata ke lateroinferior : +/+

- Strabismus konvergen : -/-

- Sensorik : Tidak dievaluasi

 - Motorik (membuka mulut, menggerakan rahang, menggigit) : Normal

VI

- Gerak mata ke lateral : +/+

- Strabismus konvergen : -/-

VII

- Kerutan kulit dahi : normal

- Mengangkat alis : normal
- Lagopthalmus : -/-
- Sulcus nasolabialis : normal
- Menggembungkan pipi : normal
- Tersenyum : normal

VIII

- Tes pendengaran : Tidak dilakukan

- Tes Romberg : Tidak dilakukan
- Nistagmus : Tidak dilakukan

IX

- Disfagia : (-)
- Disfonia : (-)

- Arkus faring : tidak dievaluasi

- Menelan : (+)

XI

- Menoleh kanan-kiri : Normal

- Mengangkat bahu : Tidak dilakukan

XII

- Menjulurkan lidah : deviasi (-), fasikulasi (-), tremor (-)

- Disartria : (-)

Tanda rangsang meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinzky (-)
- Kernig sign (-)
- Lasseque (-)
- Brudzinzky II (-)
 Pemeriksaan Sensorik : Berbatas L4-S1

Pemeriksaan Motorik :

Tonus

N N

N N

MMT

55555 55555

55443 55333

Trofi otot

Atrofi (-) Atrofi (-)

Atrofi (-) Atrofi (-)

Pemeriksaan refleks fisiologis :

- Biceps` : +2/+2, perluasan (-)

- Triceps : +2/+2, perluasan (-)
- Patella : +1/+1, perluasan (-)
- Achilles : +1/+1, perluasan (-)

Pemeriksaan refleks patologis:

- Hoffman : -/-
- Tromner : -/-
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Gonda : -/-
- Schaeffer : -/-
- Klonus : -/-
Step 1 Konfirmasi skenario

Step 2 Identifikasi Masalah

Step 3 Analisa Masalah

Step 4

Step 5 menentukan Learning Objective