INSTRUMEN PEMBINAAN DAN MONITORING

DANA DESA, BLT DESA, ADD DAN DBH PAJAK DAERAH NON PBB DAN RETRIBUSI DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022

Desa :
Kecamatan : Nama
Kepala Desa : Nama Ketua
BPD :

A. TAHAP PERENCANAAN
Hasil
No Uraian Penjelasan
Ya Tidak
Proses Penyusunan RPJMDesa
1 Apakah desa telah memiliki RPJM
Desa?
Jika ya, untuk periode kapan?

2 Kapan RPJM Desa ditetapkan menjadi

Perdes?
3 Apakah RPJM Desa disusun dan
ditetapkan 3 (tiga) bulan setelah Kades
dilantik?
4 Apakah proses penyusunannya
dilakukan melalui tahap Musyawarah
Desa?
5 Apakah warga dilibatkan dalam
Musyawarah Desa RPJM Desa?
Jika ya, apakah kelompok-kelompok
yang ada di desa, termasuk kelompok
perempuan, telah dilibatkan?
6 Apakah pada saat penyusunan
dilakukan penyelarasan dengan
prioritas pembangunan kabupaten?
7 Apakah ada pendampingan dari
kabupaten pada saat penyusunan RPJM
Desa?
8 Apakah ada panduan penyusunan
RPJM Desa yang diberikan oleh
kabupaten?
Substansi RPJM Desa
9 Apa yang menjadi prioritas
pembangunan desa yang ada dalam
RPJM Desa?
10 Apakah penentuan prioritas ini
berdasarkan hasil Musyawarah Desa?
11 Apakah prioritas pembangunan desa
sesuai dengan kondisi dan fakta di
desa? realistis untuk dicapai?
12 Program/kegiatan apa saja yang akan
dilakukan, khususnya kegiatan yg
berskala lokal desa?
13 Apakah kebutuhan kelompok

1
 perempuan, anak (0-17 tahun), lansia,
penyandang disabilitas telah
terakomodir di dalam program/
kegiatan?
Proses Penyusunan RKPDesa Tahun 2022
14 Apakah desa telah memiliki RKP Desa?
Jika ya, untuk RKP Desa tahun
berjalan, kapankah disusun dan
ditetapkan menjadi Perdes?
15 Apakah dilakukan Musrenbang Desa
dalam penyusunan RKP Desa?
Jika ya, kapan Musrenbang Desa untuk
RKP Desa dilakukan?
16 Apakah kelompok perempuan dan
kelompok masyarakat lainnya
dilibatkan?
17 Apakah pemerintah provinsi dan
kabupaten memberikan informasi
kepada desa terkait program sektoral
yang akan dilaksanakan di desa?
Jika ya, program sektoral apa saja yang
akan dilaksanakan di desa dari
pemerintah provinsi dan kabupaten?
18 Apakah desa memiliki rekap usulan
desa yang disampaikan ke pemerintah
kabupaten untuk didanai APBD?
Substansi RKPDesa Tahun 2022
19 Apakah program/kegiatan yang ada
dalam RKP Desa telah sesuai/sinkron
dengan yang ada di RPJM Desa?
20 Apakah kebutuhan kelompok
perempuan, anak (0-17 tahun), lansia,
penyandang disabilitas telah
terakomodir di dalam kegiatan?
Proses Penyusunan RAPBDesa Tahun Anggaran 2022
21 Apakah kabupaten/kota telah
mensosialisasikan berapa jumlah dana
desa dan ADD yang akan diterima oleh
desa sebelumnya?
Jika ya, dalam bentuk apa sosialisasi
tersebut disampaikan? Apakah pada
saat sosialisasi diberikan dokumen
Permen, Perbup tentang pengalokasian
dana desa dan ADD?
22 Apakah desa dilibatkan oleh
Kabupaten pada saat penyusunan
Perbup pengalokasian dana desa?
Jika ya, bagaimana proses
pelibatannya?
23 Apakah RAPBDesa dibahas dan
disepakati bersama dengan BPD?
24 Kapan rancangan Perdes tentang APB
Desa disepakati bersama dengan BPD?

2
25 Apakah penetapan APB Desa
mengalami keterlambatan?
Jika ya, apa alasannya?

27 Berapa lama rancangan RAPB Desa

dievaluasi oleh Bupati (melalui camat)?

B. TAHAP PELAKSANAAN
No Aspek Hasil Penjelasan
Ya Tidak
PENDAPATAN DESA
1 Apakah pagu Dana Desa, BLT Desa,
ADD dan DBH dalam APB Desa
didasarkan pada informasi dari PMK
dan Perbup?
2 Berapa jumlah total Pendapatan Desa
yang tercantum dalam APBDesa 2022?
1. Dana Desa Rp. ……………………………………

2. ADD Kegiatan Rp. ……………………………………

3. DBH Pajak Daerah Non PBB Rp. ……………………………………

4. DBH Retribusi Daerah Rp. ……………………………………

3 Berapa Pendapatan Desa yang telah

diterima hingga saat ini? Berapa
persen dari total
1. Dana Desa (Non BLT Desa) Rp. …………………………………… (……………….%)

2. BLT Desa Rp. …………………………………… (……………….%)

3. ADD Kegiatan Rp. …………………………………… (……………….%)

4. DBH Pajak Daerah Non PBB Rp. …………………………………… (……………….%)

5. DBH Retribusi Daerah Rp. …………………………………… (……………….%)

4 Apakah Dana Desa, ADD, dan DBH

diterima oleh desa tepat waktu?
1. Dana Desa Tahap I Tgl. ……………………………………………………..

2. BLT Desa Triwulan I Tgl. ……………………………………………………..

3. ADD, DBH Tahap I Tgl. ……………………………………………………..

4. Dana Desa Tahap II Tgl. ……………………………………………………..

5. BLT Desa Triwulan II Tgl. ……………………………………………………..

5 Jika tidak, apa alasan keterlambatan

pencairan?

3
 BELANJA DESA

1 Berapa total belanja desa tahun ini? Rp. ……………………………………………………..

Berapa jumlah belanja untuk
penyelenggaraan pemerintahan desa? Rp. ……………………………………………………..
Berapa jumlah belanja untuk
pelaksanaan pembangunan desa? Rp. ……………………………………………………..
Berapa jumlah belanja untuk
pembinaan kemasyarakatan desa? Rp. ……………………………………………………..

Berapa jumlah belanja untuk

pemberdayaan masyarakat desa? Rp. ……………………………………………………..
Berapa jumlah belanja
penanggulangan bencana, keadaan Rp. ……………………………………………………..
darurat dan mendesak?
2 Apakah belanja untuk
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
(Penghasilan Tetap, tunjangan BPD,
insentif RW/RT, dll) lebih besar/rendah
daripada belanja pembangunan desa?

3 Apakah ada belanja untuk memenuhi

kebutuhan kelompok perempuan,
anak (0-17 tahun), lansia, dan
penyandang disabilitas?
4 Apakah program/kegiatan yang akan
dilaksanakan merupakan prioritas
pembangunan yang ada dalam RKP
Desa?
Jika ya, berapa jumlah alokasi
anggarannya? Rp. ……………………………………………………..
5 Apakah pemerintah desa
menginformasikan kepada masyarakat
mengenai kegiatan pembangunan
yang akan dilaksanakan?
Jika ya, melalui media apa?

6 Apakah warga dilibatkan dalam

pelaksanaan kegiatan pembangunan?
Jika ya, bagaimana bentuk
pelibatannya?
7 Apakah warga perempuan dan lakilaki
diberikan kesempatan yang sama
untuk terlibat di dalam pelaksanaan
kegiatan pembangunan?
Jika ya, bagaimana bentuk
pelibatannya?
8 Apakah kegiatan dilaksanakan sesuai
dengan RAB?
Jika tidak, apa saja yang tidak sesuai?

4
9 Apakah ada kendala di dalam
pelaksanaan kegiatan?
Jika ya, apa saja yang menjadi kendala
pelaksanaan proyek?

BLT DESA
1 Berapa pagu BLT Desa?
Berapa persen dari pagu Dana Desa Rp. …………………………………… (……………….%)
2 Apakah telah menetapkan Perkades
tentang KPM BLT Desa?
Jika Ya, tulis Nomor Perkades dan
tanggal penetapannya?
3 Apakah Ada perubahan Data KPM BLT
Desa?
Jika Ya, apa alasannya?

4 Apakah semua KPM Sudah menerima

anggaran BLT Desa?
Jika Ya, sudah berapa bulan? ……………………………………… bulan
Total Nominalnya berapa? Rp. ……………………………………………………..
5 Bagaimana mekanisme pemberian BLT
Desa? Jelaskan!

6 Apakah administrasi
pertanggungjawabannya sudah
selesai?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

Jika Ya/Sudah Lampirkan

dokumentasinya

Ketahanan Pangan dan Hewani

1 Berapa pagu Ketahanan Pangan dan
Hewani? Berapa persen dari pagu Rp. …………………………………… (……………….%)
Dana Desa
2 Apakah Anggaran Ketahanan pangan
sudah terealisasi?
Jika Ya, Kegiatannya apa saja?
Sebutkan

3 Berapa pagu ketahanan pangan

hewani yang sudah realisasi sampai Rp. ……………………………………………………..
saat ini?
4 Apakah ada untuk pengembangan
usaha?
Jika Ada, berapa besarannya?
Rp. ……………………………………………………..
Sebutkan Kegiatannya

5 Apakah terjadi perubahan lokasi

sasaran?
5
 Jika Ya, sebutkan alasannya

6 Apakah Pertanggungjawabannya
sudah selesai?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

7 Apakah Pajaknya sudah lunas

dibayarkan?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

Penanganan COVID 19
1 Berapa pagu Penanganan COVID 19?
Berapa persen dari pagu Dana Desa Rp. …………………………………… (……………….%)
2 Apakah Anggaran penanganan
pandemi Covid 19 sudah terealisasi?
Jika Ya, Kegiatannya apa saja?
Sebutkan

3 Berapa pagu Penanganan Pandemi

yang sudah realisasi sampai saat ini? Rp. ……………………………………………………..
4 Apakah terjadi perubahan lokasi
sasaran?
Jika Ya, sebutkan alasannya

5 Apakah Pertanggungjawabannya
sudah selesai?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

6 Apakah Pajaknya sudah lunas

dibayarkan?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

Kegiatan Prioritas Lainnya dari Dana Desa

1 Berapa pagu Kegiatan Prioritas
lainnya? Berapa persen dari pagu Dana Rp. …………………………………… (……………….%)
Desa
2 Apakah Anggaran Kegiatan Prioritas
Lainnya sudah terealisasi?
Jika Ya, Kegiatannya apa saja?
Sebutkan

3 Berapa pagu Kegiatan Prioritas

Lainnya yang sudah realisasi sampai Rp. ……………………………………………………..
saat ini?
4 Apakah terjadi perubahan lokasi
sasaran?
6
 Jika Ya, sebutkan alasannya

5 Apakah Pertanggungjawabannya
sudah selesai?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

6 Apakah Pajaknya sudah lunas

dibayarkan?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

Kegiatan yang bersumber dari ADD, PBH

1 Kegiatan apa saja dari sumber ADD dan
PBH yang sudah terealisasi?
Sebutkan

2 Berapa pagu Kegiatan yang sudah

realisasi sampai saat ini? Rp. ……………………………………………………..
3 Apakah terjadi perubahan lokasi
sasaran?
Jika Ya, sebutkan alasannya

4 Apakah Pertanggungjawabannya
sudah selesai?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

5 Apakah Pajaknya sudah lunas

dibayarkan?
Jika Tidak/belum, apa yang menjadi
Kendalanya?

C. TAHAP PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

No Aspek Hasil Penjelasan

Ya Tidak
Laporan Realisasi Pertanggungjawaban APBDesa TA 2021
1 Apakah laporan pertanggungjawaban
realisasi pelaksanaan APB Desa 2021
telah dibuat?
Jika Tidak, Apa yang menjadi
kendalanya

2 Apakah laporan pertanggungjawaban

tersebut ditetapkan dengan Perdes?
Jika Ya, Tuliskan Nomor Perdes, dan
tanggal penetapannya.

3 Apakah laporan pertanggungjawaban

realisasi pelaksanaan APB Desa
diinformasikan kepada masyarakat?

7
 Jika ya, dalam bentuk apa
penyampaian informasi tersebut?

4 Apakah ada mekanisme akuntabilitas

publik lain yang dilakukan?
Jika tidak, apakah hal ini bisa
dilakukan?

Isi Laporan Realisasi Pertanggungjawaban APBDesa TA 2021

1 Berapa realisasi pendapatan desa?
Apakah tercapai 100%? Rp. …………………………………… (…………….. %)
Jika tidak, dari sumber pendapatan
desa yang mana yang tidak tercapai?

Apa alasannya tidak tercapai?

2 Berapa realisasi belanja desa? Apakah

tercapai 100%? Rp. …………………………………… (…………….. %)
Jika tidak, belanja manakah yang
masih tersisa?

3 Apakah ada SiLPA?

Jika ya, berapa jumlahnya? Rp. …………………………………… (…………….. %)

Laporan Realisasi APBDesa TA 2022 (s.d saat monitoring)
1 Apakah laporan realisasi pelaksanaan
APB Desa sudah dibuat?
Jika belum, Apakah ada kendala?

2 Berapa realisasi pendapatan desa?

Apakah tercapai 100%? Rp. …………………………………… (…………….. %)
Jika tidak, dari sumber pendapatan
desa yang mana yang tidak tercapai?

Apa alasannya tidak tercapai?

3 Berapa jumlah Total Realisasi Belanja

Desa hingga saat ini?
1. Dana Desa (Non BLT Desa) Rp. ……………………………………………………..

2. BLT Desa Rp. ……………………………………………………..

3. ADD Kegiatan Rp. ……………………………………………………..

4. DBH Pajak Daerah Non PBB Rp. ……………………………………………………..

Rp. ……………………………………………………..
5. DBH Retribusi Daerah

8
 4 Berapa persen Capaian Output hingga
saat ini?
1. Dana Desa (Non BLT Desa) ………………………… %

2. BLT Desa ………………………… %

3. ADD Kegiatan ………………………… %

4. DBH Pajak Daerah Non PBB ………………………… %

………………………… %
5. DBH Retribusi Daerah

………………………….., ……………………………… 2022

Mengetahui,
Ketua BPD …………………………………… Kepala Desa ……………………………………

……………………………………………………… ………………………………………………………

TIM PEMBINA DAN MONITORING,

1. .................................. ...................

2. .................................. ...................

3. .................................. ...................

4. .................................. ...................

BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI DANA DESA, BLT DESA, ADD DAN DBH
PAJAK DAERAH NON PBB DAN RETRIBUSI DAERAH TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini ................................. Tanggal............ ........................ Bulan .....................................

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Desa ........................................
Kecamatan .................................... Kabupaten ........................................., telah dilaksanakan
pembinaan dan monitoring dengan hasil sebagai berikut :

1. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................................... .
...................................................................................................................................................

9
Rekomendasi :

1. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...
Demikian Berita Acara Pembinaan dan Monitoring ini di buat untuk dipergunakan sebagai salah
satu dasar tindak lanjut sebagaimana mestinya.

………………………….., ……………………………… 2022

Mengetahui,
Ketua BPD …………………………………… Kepala Desa ……………………………………

……………………………………………………… ………………………………………………………

TIM PEMBINA DAN MONITORING,

1. .................................. ...................

2. .................................. ...................

3. .................................. ...................

4. .................................. ...................

10
 DOKUMENTASI (0 %, 50 % dan 100 %)
DANA DESA, BLT DESA, ADD DAN DBH PAJAK DAERAH NON PBB DAN RETRIBUSI DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022

KEGIATAN :

VOLUME :

:
BIAYA

KECAMATAN :

FOTO 0% berwarna

FOTO 50% berwarna

FOTO 100% berwarna

10