SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYA SAMSI, S.S
NIP : 196202131983051005
Jabatan *) : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SDN BATUHIDEUNG 1
Instansi : Pemerintah Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : NATI, S.Pd,SD
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 20 September 1982
Pendidikan / Jurusan : S-1 PGSD
Unit Kerja : SDN BATUHIDEUNG 1
Alamat : Kp. Batuhideung Rt.014/ Rw.005 Ds. Mangkualam
Kec. Cimanggu Kab. Pandeglang Prov. Banten
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 10 OKTOBER 2003 Sampai
dengan tanggal 31 Desember 2021 telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
di muka pengadilan.

Cimanggu , 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

WAHYA SAMSI, S.S

NIP. 196202131983051005