9

8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

Latitude

2
Longitude
No KK

32010022111
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota

Nama Desa/Kel
Nama kab/Kota

TANDA TANGAN
Kode Kecamatan

Nama Puskesmas
Nama Kecamatan

Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

Budi Setiawan
3
Nama KK

5
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

Y
5
1
Buang Air Besar di Jamban

T
6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

a

Y
7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

T
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
3

TANDA TANGAN
c

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

T
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
Y
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1

12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
Y
2

13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

T
a

14

Sebelum makan;
Mengetahui waktu-
sabun (Minimal dap
PERTANYAAN PENGAMAT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Krite

KADER KEPALA DESA
 b
Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
15
makanan;

3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

T
16
memberi makan bayi/Blita

PENGAMATAN PILAR 2

yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
17
Setelah BAB /Kecil;

bun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

engetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

T
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Y
b

19
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau

Mengkonsumsi air minum

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)

T
2

20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

di tempat yang bersih

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

T
3

26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

 N PILAR 4

Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk
kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;