Anda di halaman 1dari 1

STIKES PATRIA HUSADA NAMA : ……………………………………………..

Jl. S. Supriadi No.168, Gedog TGL LAHIR : ……………………………………………..


Kec. Sananwetan, Kota Blitar, Jawa Timur 66137 NO. RM : …………………………………………….
Telp. (0342) 814086
NIK : …………………………………………….
ID : ……………………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………………..
CATATAN OBSERVASI PASIEN UMUR : …………………………………………..

Diisi oleh Dokter/Perawat


Kesadaran Balance Cairan Keterangan
Tgl. Jam TD N S RR
GCS Pupil Intake Out Put

Anda mungkin juga menyukai