Jl. S. Supriadi No.168, Gedog TGL LAHIR : ……………………………………………..
Kec. Sananwetan, Kota Blitar, Jawa Timur 66137 NO. RM : ……………………………………………. Telp. (0342) 814086 NIK : ……………………………………………. ID : …………………………………………… JENIS KELAMIN : ………………………………………….. CATATAN OBSERVASI PASIEN UMUR : …………………………………………..
Diisi oleh Dokter/Perawat
Kesadaran Balance Cairan Keterangan Tgl. Jam TD N S RR GCS Pupil Intake Out Put