PANITIA PELAKSANA

LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS MAHASARASWATI DENPASAR
2021
Sekretariat: Jalan Kamboja No. 11 A Denpasar
Telp. (0361) 227019,Email: bem@unmas.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI

GANESHA INTERNSHIP (GI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nikolas Gunaldo
NIM/NPM : 2106122010090
No. KTP : 3671081608030003
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Agustus 2003
Agama : Katolik
Alamat : Gg. I No 12, Sumerta Kauh, Kec. Denpasar Tim., Kota Denpasar,
Bali 80236

Dengan ini Menyatakan bahwa saya benar-benar siap dalam mengikuti setiap kegiatan
dari Badan Eksekutif Mahasiswa Universitas Mahasaraswati Denpasar, dari awal mengikuti
seleksi GANESHA INTERNSHIP (GI) sampai tahap akhir menjadi anggota TETAP BEM
UNIVERSITAS MAHASARASWATI DENPASAR SELAMA 1 Periode Kepengurusan.
Jika di kemudian hari saya melanggar, saya siap dikenakan sanksi atau konsekuensinya
sebagaimana mestinya :

1. Menghadap langsung kepada Ketua BEM UNIVERSITAS MAHASARASWATI

DENPASAR Periode Terpilih, serta Pembina BEM UNIVERSITAS
MAHASARASWATI DENPASAR Periode Terpilih.
2. Pembatalan pemberian sertifikat (SKE).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta tanpa adanya
paksaan.

Denpasar, 13 Desember 2021

Mengetahui
Orang Tua / Wali Pembuat pernyataan

Materai

Rp.10000;

(…………………………...) (…………………….)