INSTALASI FARMASI

RS. STIFA Makassar

JL. Perintis Kemerdekaan KM 13,7 Makassar

FORMULIR WAWANCARA RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Identitas Penderita Asal Pasien : Tinggi Badan :

Nama : Ruang Rawat : Berat badan :

Usia : No. Rekam Medik : Status Gizi :

Alamat : Diagnosa :

Sub Bagian :
Status Pembayaran :
Dokter :
Tanggal wawancara :

Lembar Pertanyaan

No. Pertanyaan Keterangan

1. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi
obat dokter?
Nama Obat :
Bentuk Sediaan & Kekuatan :
Dosis & Frekuensi :
Rute :
2. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi
obat bebas, bebas terbatas dan jamu?
Nama Obat :
Bentuk Sediaan & Kekuatan :
Dosis & Frekuensi :
Rute :
3. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengalami
kejadian efek samping obat?
Nama Obat/ Bentuk Sediaan/ Kekuatan/ Dosis & Frekuensi

Gejala/ Manifestasi Klinik

4. Rute Pemberian
Oral/ Injeksi/ Topikal

5. Konsumsi Obat yang Sekarang

Nama Obat/Kekuatan/Signa

6. Evaluasi Farmasi