PEMERINTAH KAB.

SERAM BAGIAN BARAT

KANTOR CAMAT AMALATU

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS

Nomor: 04/SPTJM-SPM/GAJI&TUNJ/KEC-AMALATU/IV/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) nomor

21.06/03.0/000004/LS/7.01.0.00.0.00.05.0000/M/3/2022 tanggal 01 April 2022 yang saya ajukan sebesar
Rp73.940.008 (terbilang tujuh puluh tiga juta sembilan ratus empat puluh ribu delapan rupiah) Untuk
keperluan Kantor Camat Amalatu Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
lainnya.

3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Kantor Camat Amalatu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti Pertanggungjawaban
Keuangan.

Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran

Rafli Al Ydrus, SE
NIP. 198203072009041005