RUKUN TETANGGA …

RUKUN WARGA ….
DESA TABING RIMBAH

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : …………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT. …. RW. …. Desa Tabing Rimbah Kecamatan
Mandastana Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

…………………………………………………………

Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di alamat
tersebut diatas sejak tahun ……… sampai dengan sekarang.

Demikian, Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
Pengangkatan Perangkat Desa Tabing Rimbah

…………………….., …………………….

Ketua Rukun Tetangga

Desa Tabing Rimbah
Ketua,

…………………………………………..