SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN MAPPI
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DOMU RATU TANA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANA BARA, 21-06-1986/36 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ SMP YPPGI

UBUTAME TIZAIN

Alamat : JL.KMP.BARU WAMOM. KEC.OBAA,

KEL.OBAA,
OBAA, KEC. OBAA, MAPPI

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Obaa
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Mappi
Nomor :082/PP.04-Pu/9117/2022 tanggal: 20 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Mappi, 23 November 2022

PENDAFTAR,

( DOMU RATU TANA )