BERITA ACARA

SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

RSUD SAWAH BESAR KE ASRAMA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini, (Selasa, 22 November 2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Herni Lestyaningsih, MARS
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Dwi Warna Raya, No. 6-8, Sawah Besar, Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Hikmah Kurniaputri

Jabatan : Staf Subkoordinator Urusan Pengelolaan Limbah B3,
Dinas Lingkungan Hidup DKI Jakarta
Alamat : Asrama Dinas Lingkungan Hidup Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri

kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang
dari PIHAK PERTAMA dengan identitas sebagai berikut:

No. Identitas Keterangan

1. Nomor ID : 1. DKI/Jakarta Pusat/RSUD Sawah

Besar-TM-001-7000gram
2. DKI/Jakarta Pusat/RSUD Sawah
Besar-T-002-1000gram

2. Jumlah kemasan sekunder

alkes bermerkuri :

Termometer : 1 box

Tensimeter meja : 1 box

Tersimeter berdiri : -

Dental amalgam : -

3. Jumlah Limbah Alat Kesehatan (Total unit) (Berat dengan kemasan

mengandung Merkuri : sekunder)……kg

Termometer : (Unit) 1 kg

Tensimeter meja : (Unit) 7 kg

Tensimeter berdiri : (Unit) -

Dental amalgam : (Unit) -

4. Status pemusnahan aset : berisi keterangan:
a. Sudah diproses (lampirkan SK
penghapusan aset)
b. Belum/masih dalam proses
(lampirkan surat pernyataan akan
diselesaikan)

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita
acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk
disimpan di storage depo yang disediakan Pemerintah.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Hikmah Kurniaputri) (dr. Herni Lestyaningsih, MARS)

NIP. 197503162006042018

SAKSI
(........................................)