LAMPIRAN

STATUS PEMERIKSAAN DOKUMEN PERSYARATAN TEKNIS

1.DATAUMUMBANGUNANGEDUNG

URAIAN KESESUAIAN CATATAN

NO

1 KesesuaianFungsi / Klasifikasi
OSesuai
BangunanGedungTerhadap
OTidakSesuai
Peruntukanl..okasi

2 KesesuaianLuasLantaiDasar
OSesuai
BangunanGedungTerhadapKDB

Maksimum DTidakSesuai

3 KesesuaianTotalLuasLantai
OSesuai
BangunanGedungTerhadapKLB
- .
OTidakSesuai

4 KesesuaianTota!LuasDaerahHijau
OSesuai
TerhadapPersyaratanMinimum
DTidakSesuai

5 LuasLantaiBasementTerhadapKTB
OSesuai
Maksimum
OTidakSesuai

6 KesesuaianTota!JarakBangunan
DSesuai
GedungTerhadapGSBMaksimum
OTidakSesuai

2. RENCANAARSITEKTUR

NO URAIAN KETERSEDIAAN CATATAN

Data Penyedia Jasa OAda

1
Perencanaan
OTidakAda
Arsitektur

OAda
2 GambarSituasi(SitePlan)
OTidakAda

DAda
3 GambarDenah
OTida,kAda

DAda
4 GambarTampak
OTidakAda

oAda

5 GambarPotongan
oTidakAda

DAda
6 GambarDetailArsitektur
OTidakAda

Spesifikasi Umum DAda

7
Perampungan
- � -
OTidakAda

89
 Ket.erangan :beri tanda -../pada kotak Ada atau Tidak: Ada berdasarkan hasil

pemeriksaan dokumen persyaratan teknis

3.RENCANASTRUKTUR

NO URAIAN KETERSEDIAAJI CATATAN

1 DataPenyediaJasaPerencanaan
DAda
Struktur
DTidakAda

2 PerhitunganStruktur(UntukBG.:'.. 2Lt
DAda
dan/atau8entangStruktur>6m)
DTidakAda

3 Hasil PenyelidikanTanah(Untuk
DAda
BangunanGedung.:'._2Lantai)
DTidakAda

4 GambarRencanaStrukturBawah
DAda
(Pondasi), termasukdetailnya
DTidakAda

5 GambarRencanaStrukturAtas(Kolom,
DAda
Balok&Plat), termasukdetailnya
DTidakAda

6 GambarRencanaStrukturAtap
DAda
(Rangka&Penutup),termasuk

detailnya DTidakAda

7 SpesifikasiUmumStruktur
DAda

DTidakAda

8 SpesifikasiKhususStruktur(jikaada)
DAda

DTidakAda

Ket.erangan :beri tanda -../pada kotak Ada atau Tidak; Ada berdasarkan hasil

pemeriksaan dokumen persyaratan teknis

90

. .. 1 . • 4
4.RENCANAUTILITAS

NC URAIAN KETERSEDIA CATAT

. ., . --

I DataPenyediaJasaPerencanaan
DAda
Utilitas
OTidakAda

2 PerhitunganUtilitas(termasuk
DAda
KebutuhanAir,Listrilc,LimbahCair&Padat,BebanKelolaAirH

ujandan PemilihanSistem) DTidakAda

3 GambarSistemSanitasi(Air Bersih,Air
DAda
Kotor,LimbahCair,LimbahPadat, Persampahan)

OTidakAda

4 GambarJ aringanListrilc(Sumber,
DAda
Jaringan,Pencahayaandan PengbawaanBuatan

DTidakAda

5 GambarSistemProteksiKebakaran
DAda
(Disesuaikandengantingkatrisiko kebakaran)

DTidakAda

6 GambarSistempenangkal/Proteksi
DAda
Petir
DTidakAda

7 GambarPengelolaanAir Hujandan
DAda
SistemDrainasedalamTapak
DTidakAda

8 SpesifikasiU mum UtilitasBangunan

DAda
Gedung

OTidakAda

Ket.erangan iberi tanda "pada kotak Ada atau Tidak: Ada berdasarkan hasil

pemeriksaan dokumen persyaratan teknis

91

HUK'

KA�
 P. Surat Pemberitahuan Hull PeulJ•f•u Dokumen Rencana Telmfa

KOP SURAT PTSP

Nomor kab/kota , 2016

Lampiran : I (satu) berkas

Kepada Yth.

Pemohon lzin Mendirikan Bangunan (IMB)

di-

tempat

Perihal : Pemberitehuan H.uil Penfl•l•n Dolwmen Rencena Telmla

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil penilaian dokumen rencana teknis pada permohonan IMB yang

Saudara ajukan, pcrlu kami beritahukan bahwa dokumen rencana teknis tersebut

belum mcmcnuhi kcscsuaian dcngan persyaratan tcknis bangunan gedung [daftar

kesesuaian terlampir).

Dengan demikian pengajuan permohonan TMB Saudara dlbmb•JIJr•u untulr

diped,llilrf,

Saudara dapat mengajukan kembali permohonan !MB setelah memperbaiki dokumen

rencana teknis sesuai dengan hasil evaluasi dari karni.

Demikian surer pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas pcrhatian dan kerjasama

Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala PTSP,

. . . . . . . . . . , .

NIP .

92

.,
 LAJIPIRAB

STATUS PENILAIAN DOKUIIEN RENCAJfA TEKlflS

1. RENCANAARSITEKTUR

NO URAIAN KESESUAIAN CATATAN

DataPenyediaJasa OSesuai
1
. . . .
PerencanaanArsitektur . ...

OSesuai
2 GambarSituasi/ RencanaTapak
OTidakSesuai

DSesuai
3 GambarDenah
. - - -
,o;

OSesuai
4 GambarTampak
DTidakSesuai

OSesuai
5 GambarPotongan
•

DSesuai
6 GambarDetailArsitektur __ ,
. . .

'

SpesifikasiUmum OSesuai
7
PerampunganBangunanGedung . - - -
' .,

93

SEKDA:.c.;�:.::.:.i.:.:.�::.+;;.;...-1-
.,
'
$__:_t__:_L___j_,�___=:..--
2. RENCANASTRUKTUR

NO URAIAN KESESUAIAN CATATAN

DataPenyediaJasa OSesuai
I
PerencanaanSt:ruktur
OTidakSesuai

Perhitungan Struktur (UntukBG�2 OSesuai

2
Ltdan/atauBentangStruktur>6m)
OTidakSesuai

Hasil Penyelidikan Tanah (Untuk OSesuai

3
BangunanGedun�2Lantai)
OTidakSesuai

Gambar Rencana Struktur Bawah OSesuai

4
(Pondasi), termasukdetailnya
OTidakSesuai

Gambar Ren cana Struktur Atas

OSesuai
5 (Kolom,Balok& Platj.termasuk

detailnya OTidakSesuai

Gambar Rencana Struktur Ataj

DSesuai
6 (Rangka & Penutup), termasuk

detailnya DTidakScsuai

OSesuai
7 Spesi.6.ka.siUmumStruktur

OTidakSesuai

OSesuai
8 SpesifikasiKhususStrukturGikaada)

OTidakSesuai

LAMPIRANCATATAN:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ······· .

.. .. .. .. . .. .. .

.............................................................••..........................................................................

·········································································································································

............................................ ·········· .

......................................................................................................................................•.•

.......•••...............................................................••...•..........................................................

.........................................................................................................................................

...............................................................•.........................................................................

...................•••...................................................................................................................

........................••................................................................•..............................................

94

BAGIAN H U ,...-
3. RENCANAUTILITAS

NO URAIAN KESESUAIAN CATATAN

1 perhitunganutilitasyangterdmdari

perhitungankebutuhanairbersih,
DSesuai
kebutuhanlistrik,penampungandan

pengolahanlimbahcairdanpadat, DTidakSesuai
. . .
, __

2 perhitungantingkatkebisingan
DSesuai
dan/ataugetaran

DTidakSesuai

3 gambarsistemsanitasiyangterdiri

darisistemairbersih,airkotor, DSesuai

limbahcair,limbahpadat,dan
. DTidakSesuai

4 gambarsistempengelolaanairhujan
DSesuai
dandrainasedalamtapak

DTidakSesuai

5 gambarsisteminstalasilistrikyang
DSesuai
terdiridarigambarsumberlistrik,
.
,I
DTidakSesuai

6 gambarsistemproteksikebakaran
DSesuai
yangd.isesuaikandengantingkat
I ...; ,.. � • • • . 1
DTidakSesuai

7 gambarsistempenghawaan/ventilasi
DSesuai
alamidanbuatan

DTidakSesuai

8 gambarsistemtransportasivertikal
DSesuai

DTidakSesuai

9 gambarsistemtransportasihorisontal
DSesuai

DTidakSesuai

10 gambarsistemkomunikasiintemal
DSesuai
danekstemal

DTidakSesuai

11 gambarsistempenangkal/ proteksi
DSesuai
petir

DTidakSesuai

12 spesifikasiumumutilitasbangunan
DSesuai
gedung

DTidakSesuai

LAMPIRANCATATAN:

95

BAGIAN HUK

SEKDA I ASI. TEN KA BAG �- o PUP!<?:

!/z_�L.!J__.J.,._�i..-.;:::;---- :p_.,
Q. Surat Pertimbangan Telmia oleh TABG

KOP SURAT DINAS TEKNIS TERTENTU (TABG)

Norn or Kab/Kota , 2016

Lampiran : 1 (satu) bcrkas

Kcpada Yth.

Dinas Tcknis

di-

ternpat

Perihal

Dengan hormat,

13erdasarkan hasil pcngkajian dokumen rencana teknis pada pcrmohonan IMB yang

ctiajukan, perlu kami beritahukan bahwa dokumen reneana tcknis tersebut

SUDAH/BELUJr) mcmenuhi kesesuaian dcngan pcrsyaratan teknis bangunan

gcdung [daflnr kcseauaian dan co Iatan lcrlampir).

13erdasarkan pcngkajian tcrsebut, maka dokumen rcncana teknis pada permohonan

!MB yang diajukan kami kcmbalikan kc PTSP untuk ditindaklanjuti.

Demikian surat pertimbangan teknis ini kami sampaikan . Alas perhatian don

kcrjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kctua Tim Ahli Bangunan Gcdung,

•) Corel salah satu

96
 LAMPIRAN

STATUSPENGKAJIANDOKUMENRENCANATEKNIS

1 . DATAUMUMBANGUNANGEDUNG

NO URA1AN KESESUAIAN CATATAN

1 KesesuaianFungsi/KlasifikasiBangunaJJ
DSesuai
GedungTerhadapPeruntukanLokasi

DTidakSesuai

2 KesesuaianLuasLantaiDasarBangunan
DSesuai
GedungTerhadapKDBMaksimum
DTidakSesuai

3 KesesuaianTotal LuasLantaiBangunan
DSesuai
GedungTerhadapKLBMaksimum

DTidakSesuai

4 KesesuaianTotalLuasDaerahHijau
DSesuai
TerhadapPersyaratanMinimum

DTidakSesuai

5 LuasLantaiBasementTerhadapKTB
DSesuai
Maksimum
DTidakSesuai

6 KesesuaianTotalJarakBangunan oSesuai

Gedun<>'l'erhadaoGSBMaksimum oTidakSesuai

2. RENCANMRSITEKTUR

NO URA1AN KESESUAIAN CATATAN

1 DataPenyediaJasaPerencanaan
DSesuai
Arsitektur

DTidakSesuai

2 GambarSituasi/RencanaTapak
DSesuai

DTidakSesuai

3 GambarDenah
DSesuai

DTidakSesuai

4 GambarTampak
DSesuai

DTidakSesuai

5 GambarPotongan
DSesuai

DTidakSesuai

97

BAGIAN
6 GambarDetailArsitektur
DSesuai

DTidakSesuai

7 SpesifikasiUmumPerampungan
DSesuai
Baneunan'Oedune

3.RENCANASTRUKTUR

NO URAIAN KESESUAIAN CATATAN

1 Data Penyedia Jasa

DSesuai
Perencanaan Struktur

DTidakSesuai

2 PerhitunganStruktur(UntukBG=:2Lt
DSesuai
dan/atauBentang Struktur >6 m)

DTidakSesuai

3 Hasil Penyelidikan Tanah{Untuk

DSesuai
Bangunan Gedung=:2 Lantai)

DTidakSesuai

4 GambarRencanaPondasi, termasuk
DSesuai
detailnya

DTidakSesuai

5 GambarRencanaKolom,Balok&
DSesuai
Plat, termasukdetailnya

DTidakSesuai

6 Garnbar Rencana Struktur Atap

DSesuai
(Rangka
& Penutup),termasuk detailnya DTidakSesuai

7 Spesiftkasi Umum Struktur

DSesuai

DTidakSesuai

8 Spesifikasi Khusus Struktur (jika ada)

DSesuai

DTidakSesuai

98

A.GIAN

ASISTEN KABAG

••
;
.
. .
4. RENCANAUTILITAS

NO URAIAN KESESUAIAN CATATAN

1 Perhitunganutilitasyangterdiridari

perhitungankebutuhanairbersih,
DSesuai
kebutuhanlistrik,penampungandan

pengolahanlimbahcairdanpadat, OTidakSesuai
. .
,1 'h .

2 Perhitungantingkatkebisingan
OSesuai
dan/ataugetaran
OTidakSesuai

3 Gambarsistemsanitasiyangterdiri

darisistemairbersih,airkotor, OSesuai

limbahcair,limbahpadat,dan
OTidakSesuai
1 - - - - -
.

4 Gambarsistempengelolaanairhujan
DSesuai
dandrainasedalamtapak
OTidakSesuai

5 Gambarsisteminstalasilistrikyang
DSesuai
terdiridarigambarsumberlistrik,

· aringan.danpencahayaan DTidakSesuai

6 Gambarsistemproteksikebakaran
DSesuai
tyangdisesuaikandengantingkat

risikokebakaran DTidakSesuai

7 Gambarsistempenghawaan/ventilasi
DSesuai
alamidanbuatan

OTidakSesuai

8 Gambarsistemtransportasivertikal
DSesuai

DTidakSesuai

9 Gambarsistemkomunikasiintern
DSesuai
danekstern
DTidakSesuai

10 Gambarsistempenangkal/ proteksi
OSesuai
petir
DTidakSesuai

11 Spesifikasiumumutilitasbangunan
DSesuai
gedung
DTidakSesuai

LAMPIRANCATATAN:

..................................................................................................•...•..................................

·········································································································································

..............................................................................................................................•..........

.........................................................................................................................................

99
 ·1

R, Rumu1 penghltungan be1arnya retrlbu1l

1. Retribusi pembangunan bangunan gedung ba.ru : L x I, x l ,00 x HS1,g

2. Retribusi rehabilitasi/renovasi bangunan gedung : L x 1, x Tk x HSbg

3. Retribusi prasarana bangunan gedung : V x I x 1,00 x HSpug

4. Retribusl rehabilitasi prasarana bangunan gedung : V x I x Tkx HSpbg

Keterangan :

L = Luas lantai bangunan gedung

2,
V = Volume/besaran (dalam satuan m m', unit)

= lndcks

It = I ndeks terlntegrasi

Tk = Tingkat kerusakan0,45 untuk tingkat kerusakan sedang 0,65 untuk tingkat kerusakan berat

HSb� = Harga satuan retribusi bangunan gedung (hanya 1 tarif seliapkabupatcn/kota)

HSp1,g = Harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung

1,00 = lndeks pembangunan ba.ru

100
AGIAN H U K l. J M
S. Komponen Retrlbual Dan Penghltunpn Beaarnya Retrlbual

gcdung

a. Dangunan Gedung

I I Pernbungunan bangunan gedung baru Luas BG x lndeks Teriruegrust" x I ,00 x HS retribusi

21 Rehabilitasi/renovasi bangunan gedung, meliputi:

pcrbaikan/pcrawatan, pcrubahan,

perluasan/ pengurangan,

a) Rusak Sedang Luas BG x lndeks Terintegrasi" x 0,45 x HS retribusi

b) Rusak Berat Luas BG x lndeks Terintegrusi x 0,65 x HS retribusi

3) Pclcstarian/pcmugaran

a) Pratama Luas DG x lndeks Terintegrasi" x 0.65 x I I S retribusi

b) Madya Luas BG x lndeks Terintegrasi x 0,45 x HS retribusi

c) lama Luas BG x lndeks Terintegrusi x 0,30 x HS retribusi

b. Prasarana Bangunan Gcdung

J) Pernbangunan baru Volume x Jndeks 'tx I ,00 x HS retribusi

21 Rchabilitasi

a) Rusak Sedang Volume x lndeks ·ix 0 , 4 5 x HS retribusi

b) Rusak Bcrat Volume x lnclcks x 0,f>5 x HS rctribusi

2. Rctribusi administrasi IMO Ditetapkan scsuai dengan keburuhan proses

3. Retribusi pcnycdiaan formulir PIMB termasuk Ditetapkan sesuai dcngan jumlah biaya pcngadaaan/

pendaftaran bangunan gedung pencetaknn formulir per-set

101
 '

T. lndek• Terlntecra,•I Penghltungan Beu.rnya Retrlbu•I IMB UntukBangunan Gedung .·

1'U1'G81 KLABinKAllI WAXTV PEIIGGUIIAAIII

Parameter lndck Parameter llobol Parameter lndekll Parameter lndeks

I 2 3 5 7 8

H\UU.'\ll 0.05 /0.5•) I. Kompkksltns 0.25 a SCdcrhnna 0.40 I. Semcntara Jangka pcndck 0.40

2. kt>ugurnlllln 0,00 b. Tuluk MCClrrhunu 0,70 2. Seme-rnura JUngku menengah 0,70

:\. u�1hu .1,00 e-. KhU!IU!I 1 ,00 3. Tc-tup 1.00

4 Soslal clan Buda.ya. 0.00 /1.00"}2. rcrmancnsl 0,20 a. Oa.rurat 0.40

5 Khusus 2.00 b SCm.i permanen 0,70

6. Gundu/Dlmpurun 4,00 ,·. Permanen 1 , 00

3 R1t1iko krbJkurun 0,15 a. Rc-nduh 0,40

b.Scdru,g 0.70

c.Tmggl 1.00

.C. 7..onH!U gcmp� 0, 15 a. 7.unu I / mmor 0.10

b. 7,onu II / nnnur 0,20

c. Zona Ul / scdru>g 0,40

d. 7.onu rv J ir.r-rlung O,SO

r, 7.onw V / kuul 0,70

t. Zona VI / lruat 1.00

5.Lokas,(kepadatan b.-u,gunnn gedungJ 0,10 a.Rcnggang 0.40

b.St:dang 0,70

c, Po,lal 1,00

6.Ketinggia.n banguncn gedung 0.10 a.Rcndo.h 0,40

b. St:danK 0,70

c. T1nggl 1,00

7 Kepenuhkan 0.05 a.Negara/Yavasan 0.40

b. Peroro.ngan 0.70

c. Oudun usohu ?'ll"uitlu 1,00

CATATAN: 1 . •) lndcks 0,05 untuk rumah tinggaJ tunggal. mclipuli rumah inti turnbuh, rumah scdcrhuna schut, dun rumah dcn:l

sederhano.

2 ••J 1ndck5 0,00 untuk bongunan gcrtung knntnr mihk Negara, kecuah bangunan gcdung mllik cgara u n ru k pclayanon Jasa

umum, dan jasa usaha.

Bangunan gedung, atau bagian bangunan gedung di bawah perrnukaan tanah (basement/. di atas/bawah perrnukaan air. prasarana, dan

sarana umum drberi indeks pengnti tambahan 1.30.

�-��������- BA GIAN HUK'

102

�;,; v:: ,,. l :·.�1$ N KABAG KA5U' - ..;;:;,--

n

I . f -- \r--,,1_..,,,..-+---t-�.�-Q� '{��

Lf -��,(--I-�---__..__,,
 \

U. Indek• Terlntegra•I Pen1hltun1an Bemarnya Retrlbusl IMB Untuk Pramarana Bancunan Gedung

RUSAK R SAK
NO JENIS PRASARANA IJANGUNAN 1
IJEKAT SE DANG

lrdclcs lndeks lndeks

(J 7
2 J 5

). Konstruk i a. Pagar 0,65 0.45 0,00

pembutu•/pcnuhan/pengamun b. Tunggul f retairiing wall

c. Turop batas knvling/persil

2. Konstruks! pcnnnrlo masuk a. Gopura. 1 , 00 0,65 0.45 0.00

lokasi b. Gcrbang

J. Konslnikoi pcrkerasan a. Jalun 1.00 0,65 0,45 0.00

b. Lapangan upacura

c. Lapangan olah raga tcrbuka

4. Konstruksi penghubung J�mbatan 1,00 0,65 0.45 0,00

• •
b . Box c:ulwrt

Konatruksi kolam/ reservoir u. Kolam rcnung 1,00 0,65 0,45 0.00

5.
bawnh tanah b. Kolam pcngolahan air Rcscroorr di

bawah tanah

6. Konstruksi menurn a. Men.am anrena 1.00 0,()5 0.45 0.00

b. Mcnara reservoir

c. Cerobong

7. Konstruksi monumen a . Tugu 1.00 0,65 0.45 0.00

b . Palung

II. Kon•tmksl in.ralasl / gardu a. lnstalas1 hstnk 1,00 0,65 0.45 0,00

b. In talasi tclcpon /komunikasi

c. Instalasipengolahun

9. Konstruksi rcklamc/papan nruna a. Billboard Papan iklnn 1.00 0,65 0.45 0.00

b. Papan noma [berdrri �nchn

olou bcrupa lcmbok pagor)

CAT,'\TAN : •1 Jndrks 0,00 untuk prosorona bangunon grdung keugnmnnn, rumoh tlnggo11ungg.ol, bangunnn �ung k.on1or mrllk Negara, ktttJali

bangunun grdung mHlk ncguru unluk pelayunun jueu umum , don Jo�o uKUha.

2 RB - Rus.."\k Bcrat

3 RS - Rusak S.d.-.ng

, Jc:nus konstrukst bungunan lrunnyo yon� lcrmasuk prasarnnu bangunan Ki:'dung dllc::lapkan ok:h pemermtah daerah.

103
V. FORMAT KELENGKAPAN DOKUMEN IMB

PEMERINTAH OAl:RAH PROVINSI/KABUPATENIKOTA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

KEPUTUSAN

GUBERNUR/BUPATIMIALIKOTA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

NOMOR .

TENTANG

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

GUBERNURIBUPATI/WALIKOTA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •

Membaca

Jenis bangunan gedung

Nama bangunan gedung

Luas bangunan gedung

Di alas tanah (hak alas tanah)

Luas lanah

Alas nama/Pemilik tanah

Terlelak di

Menlmbang : Bahwa setelah rnemeriksa (mencalaVmenelni), mengkaji, dan rnenilailevaluasl

serta menyetujui dokumen rencana telmis bangunan gedung sebagaimana

dirnaksud di atas dengan lni disahkan. maka temadap Pennohonan lzin

Mendinkan Bangunan Gedung yang dimaksud dapal diberilcan izin dengan

kelentuan persyaratan sebagalmana dalam Lampiran Keputusan ini.

Menglngat 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 ten tang Bangunan Gedung

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134 );

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tenlang Bangunan

104

BAGI AN

SEKDA

-1··
 Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83);

4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor Tahun . . • . . . . . • • .

tentang Pedoman Teknis tzin Mendirikan Bangunan Gedung;

5. Peraturan Oaerah/Provlnsi/Kabupaten/Koca . .. .... . . .. . . . • . • . . . . . .. . . Nomor

. . . . . . . . . . Tahun tentang Bangunan Gedung;

6. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kola...... •. . •. . . . • . . • •.••..••••...•

Nomor Tahun tontang Bentuk Susunan Organisasi dan

Tala Kerja Perangkat 0-,,h dan Sekretarlat DPRD

Provinsi/Kabupaten/Kota..... .. . .. •. . . . ..:

7. Keputusan Gubemur/Supati!Wahkota Provinsi/Kabupatenl

Kola Nomor Tahun . • . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tentang Organisasi dan Tata Kerja Oines ......•..•..••.•...••.....•••.•..•.•

(instansl teknis pembina penyetenggaraan bangunan gedung).

8. Rencana Tala Ruang Wilayah I Rencana Detail Tala Ruang Kawasan

Perkotaan : dan

9. (Lain-lain) .

Memperturtlkan Pertimbangan d a ri :

1. instan.,.lll!ll�l'P.!�1".::!1

2.

3.

4.

5.

6. Perti�!IJ(jj·

Menetapkan 1. Pemberian lzin Mendlfikan Sangunan Gedung kepada :

Name pemohon

Alas name pemilik

bangunan gedung

Alamat

Untuk Mendinkan bangunan gedung baru/ rehaboiltasil

renovasllpelestartan (pemugaran) bangunan

gedung, sebagaimana dijelaskan dalam gambar

situasi Lampinln b dan rencana teknis, meliputi

gambar ars1tektur. gambar konstruksi bangunan

gedung. dan gambar utilitas (mekanikal dan

elektrikal). pembekuan dan pencabutan IMS

Lamplran c. dan penghltungan besamya

retribusi IMS Lamp,ran d Keputusan ini:

2. Besarnya relribusi yang harus dibayar oleh pemohon se�mana

dimaksud dalam Lampiran d. Keputusan lni sebesar :

a. Retribusi pembinaan penyelenggaraan Rp .

bangunan gedung.

b. Retribusi administrasi IMS . • , Rp ..•................

105

J ,

J )
'
 c Reltibusi penyedlaan lonnuhr. Rp •

Jumlah . Rp .

(Terl>ilang ..•.••...................•......................••............•.•.......••...•... )

") Untuk perubahan IMB alas permw,taan pem�il<.

3. Lamp,ran Keputusan 1111 merupakan aalu kesatuan yang lidak le<ptsahkan dari

Keputusan 101:

4. Hal-ha! yang belum dialu' dalam kepulusan in akan dttotapkan kemudian:

5. Salinan Keputusan inl dibefikan kepada yang berl<_,tingan; dan

6. Keputusan mi mulai benal<u sejal< tanggal diterbitkan.

OtTETAPKAN 01

PADA TANGGAL

GUBERNUR/BUPATIIWALIKOTA

gedung).

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan Keputusan lnl disampailcan kepada Yth. :

1 .

2 .

3 .

106
Lampiran a

Keputusan Gubemur/Bupati/Walikota

Provinsi/KabupatenfKota .

Nomor Tanggal. .

FUNGSI DAN KLASIFIKASI BANGUNAN GEDUNG

Fungsl bangunan gedung SOS/AL DAN BUDA YA

Janis bangunan gedung RUMAHSAKIT

Nama bangunan gedung RUMAH SAKIT TULANG HOLIHOLI

Alas nama/Pemi lik YAYASAN HIRASHIPAS

lndeks

1000 BANGUNAN GEDUNG

1100 LINGKUP PEMBANGUNAN

1110 Pembangunan baru 1,00

1200 FUNGSI

1240 Sosial dan Budaya I Rumah Sakit 1 , 00

1300 KLASIFIKASI

1310 Kompleksitas 0,25

1313 Khusus 1,00

1320 Permanensi 0,20

1323 Perman en 1,00

1330 Risiko kebakaran 0,15

1332 Sedang 0,70

1340 Zonasi gempa 0,15

1343 Zona Ill I sedang 0,70

1350 Lokaai (kepadatan bangunan gedung) 0,10

1352 Sedang 0.70

1360 Ketinggian bangunan gedung 0,10

1362 Sedang 0,70

1370 Kepemilikan 0,05

1373 Badan Usaha 1.00

1400 WAKTU PENGGUNAAN

1430 Tetap 1,00

107

_ �- BAGJAN

�!.fKflA rl'.r!STEN KA8AG

� - l �--
 Lampiran c

Keputusan Gubernur/Bupali/Walikota Provinsi/Kabupalen/Kota .

Nomor Tanggal. .

PEMBEKUAN DAN PENCABUTAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

1. Syarat-syarat.

a. IMB dibekukan Jika dalam waktu 14 (empat belas) harl kalender terhitun

sejak peringatan keliga alas pelanggaran, pemilik bangunan gedung tida

melakukan perbaikan.

b. IMB dicabut jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitu

sejak dikenakan sanksi alas pelanggaran, pemilik bangunan gedung Iida

melakukan perbaikan dan/atau penyelesaian alas sanksi yang dikenakan.

2. Catalan Perkembangan IMB.

a. Dibekukan pada langgal

b. Dicabut pada tanggal

c. Dipecahkan pada tanggal

d. Lain-lain

DITETAPKAN DI

PAOA TANGGAL

GUBERNUR/BUPA TI/WALIKOTA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

atau

Tembusan Keputusan ini dlsampaikan DITETAPKAN DI

kepada Yth. ; PAOA TANGGAL

1 . A.N. GUBERNUR/BUPATt/WALIKOTA

2 . PROVINSI/KABUPA TEN/KOTA .

3 . KEPALA DINAS .

NIP .

INSTANSI TEKNIS PEMBINA TATA R U AN G / TATAKOTA

PROVINS! I KABUPATEN I KOTA .

108

------·---·-------
HUKU
BAGIP,N
-1 � �

f(ABAG
KAS-[ }':'.a· 6f'Uf'�!

.t.1_ )
. /j -/
Lampirand

Keputusan Gubemur/Bupatl/Wahkota Provinsl/Kabupaten/Kota .

Nomor Tanggal .

PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IZIN MENOIRIKAN BANGUNAN GEOUNG

Fungsl bangunan gedung : SOS/AL DAN BUDAYA

Jenis bangunan gedung : RUMAH SAKIT

Nama bangunan gedung : RUMAH SAKIT TULANG HOLIHOU

Alas nama/Pemillk : YAYASAN HIRASHIPAS

1. INDEKS PENGHITUNGAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

BERDASARKAN FUNGSI DAN KLASIFIKASI

a. Daftar lndeks bangunan gedung yang dlmaksud.

1000 BANGUNAN GEDUNG 2000 PRASARANA BANGUNAN

GEDUNG

1100 LINGKUP PEMBANGUNAN 2100 LINGKUP PEMBANGUNAN

1110 Pembangunan Baru 1,00 2110 Pembangunan baru 1,00

1200 FUNGSI 2210 Konatrukal pembalati

1240 SoSlal clan Budaya I Rumah 1.00 221.' Turap

Sakit

1300 KLASIFIKASI 2220 Konatrukal penllllda masuk

1310 Komplakaltas 0,25 222.' Gerbang 1,00

1313 Khusus 1.00 2230 Konatruksl parttaraun

1320 Permanansl 0,20 223." Parkir clan jalan 1,00

1323 Pennanen 1.00 2240 Konatruksl panghubung

1330 Rlslko kabakaran 0,15 224." Boxcu'-1 1.00

1332 Sedang 0,70 2250 Konstruksl kolam/rasa,vo/r

baWahtanah

1340 Zonasl gemJMI 0,15 225.' W&te water treatment plant 1,00

1343 Zona v I K ua t 0,70 2260 Konstruksl menara

1350 LolcHI (kapadallln 0,10 226 ' Water-tower 1.00

bangunan gedung)
2290 Konstruksl reklama/papan

nama

1352 Sadang 0.70 229• Papannama 1.00

1360 Ket1111111lan bangunan 0,10

gadung

1362 Sadang 0.70

1370 Kepemlllkan 0,05

1373 Yayasan 0.40

1400 WAJ<TU PENGGUNAAN

1430 Telap 1.00

b. lndeks terintegrasl bangunan gedung:

1.00 x {(0,25 x 1,00)+(0,20 x 1,00)+(0, 15 x 0, 70) +(0, 15 x 0, 70)+ (0, 10 x o. 70)+(0, 10 x

o. 70)+ (0,05 x0,40)) x 1.00 = o.82

110

. ,
,

)
,.
'
 2. PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

a. Retribusi pemblnaan penyelenggaraan bangunan gedung:

2
1000 Bangunan gedung L m x 0,82" x 1,00·• x HS retribus;•·• Rp . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . •

2000 Prasarana Bangunan Gedung

221. • Turap p m' x 1,00 •• x HS retribusi Rp .

2
222. • Gerbang 1, m x 1.oo••x HS retribusi••• Rp .

2
223. • Parkir dan jalan 1:r m x 1.oo••x HS relribusi••• Rp .

2 000

224. • Box culvert I, m x 1,oo••x HS retribusi •••••• Rp .

225. • Waste water treatment

2 00•

plant 1, m x 1.oo••x HS retribusi ••••••• Rp . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .

00•

226. • Water tower n unit x 1,oo••x HS retribusi •••••• Rp. . . . . . • . • . . . • . . . . . . • . . . .

229.' Papan nama n unit x 1,oo••x HS retribusi" ••...... Rp .

(berupa tembok pager atau berdiri sendiri)

b. Retribusi penyediaan lormulir ..................................•............ Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . +

Jumlah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . Rp .

(Terbilang : )

•) Nomor lndeks Msu.l dengan nomor dalw lfldeks ya,g ditaCapkan ok!f'I Pe'nda.

") ............. _... ...... . ,.00

••• ) Harga uluan relritxni li8IUai dengan harga satuan yang ditetapkan aleh Pamda .

.......................... , 2007

KEPALA BIDANG . KEPALA SEKSI .

NIP.: . NIP.: .

_ .fl � . '3 1 11 � H U K U ,1
BUPATI/WALIKOTA . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . ,

S E '\ D A
TTD

A S I S T fc ' ,J
NAMA LENGKAP BUPATI/WALIKOTA

I' A l AG

BUPATI KAPUAS,

BEN BRAHIM S. BAHAT

111
LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI KAPUAS

NOMOR �Qi TAHUN 2 0 1 7

TENT ANG

PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG

FORMAT KELENGKAPAN

SERTIFIKAT LAD( FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

A. Bagan Tata Cara Penerbitan SLF Bangunan Gedung

· rw: � = ...., · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · I · · · · · · · · · · · · · - · · - · · · · · · · · · · - · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

.. .. ..r
•
-
---·
LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI KAPUAS

NOMOR ?P., TAHUN 2 0 1 7

TENT ANG

PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG

FORMAT KELENGKAPAN

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

A. Bagan Tata Cara Penerbitan SLF Bangunan Gedung

� ,--er,..,._

I
c
t

c -
t '-- --1. " -
c flllllfY(IUAIAN

r.:==--···· i·············..--·············-·················· .. ············

I
(

• -:=..._•
- --· -------
----

BAGIAN

SEKDA ASISicN KABAG

·21.-J..-/f--1-,...::__J..-
PJ.....J
,
 DAFTAR SIMAK

. . . . . . . . . . . . . ELEMEN STRUKTURAL

. . . . . . . . . . . . . Pondasi

1. Lol<asi:

2. Bag,an: 3. Tahun d1bangun:

4. Pa"8ng(m): Tinggl rata-rata :

5. Ballan bangunan : Q Blok beton

0
Q Batubata
0
Q Lam�a,n

6. Tipe Q Sasomonl O Crawl space O Slab

7. Kerusakan

ridakada Kecil Sedang Besa,

Garis
0 0 0 0
Retak struktur
0 0 0 0
Retak permul<aan
0 0 0 0
Heaving
0 0 0 0
Leaks
0 0 0 0
Settlement
0 0 0 0
SiR plate rot
0 0 0 0
8. Kondtsi menyeluruh Kurang Sedang
0 0

0 Baik
0 Sangat balk

9. Esbmasi sisi masa manfaat (tahun) :

10. Kesimpulan :

11. Peme<iksa : (tandatangan) _ Tanggal: _

Nama

Oisetujui,

(naf!!�. �(199\J.ng ji_wab)

B. Contoh Daftar Sima Pemerikaaan Kelal.kan Fungal

112

•
C. Contoh Surat Pernyataan Pemerikuau K�laikau Fungsi

II Formulir

S RAT PERNYATAAN

PEMERJKSAAN KELAIKAN F NGSI

BANG NAN GED NG

,_.., , ,,

Nomor Surat Pemyataan

Tanggal

Pada hari ini. . tanggal bulan tahun

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • yang bertanda tangan di bawah ini.

O Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelenggaraan

bangunan gedung·

a. Nama penanggung jawab

b. Nama perusahaan/instansi teknis'

telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada

1. Bangunan gedung

a. Fungsi utama

b. Fungsi tambahan

c. Janis bangunan gedung

d. Nama bangunan gedung

e. N0010r pendaftaran bangunan

gedung

2. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung

b. Kelurahan/desa

c. Kecamatan

d. Kabupatenlkota

e. Provinsi

I. Alamat lokasi tertetak di

3. Permohonan

a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor tanggal .

b. Perpanjangan Sertifikat Lail< Fungsi : Nomor tanggal .

Perpanjangan ke

Dengan lni menyatakan bahwa

1. Persyaratan administratif

2. Persyaratan teknis

a. Fungsi bangunan gedung

b. Peruntukan

c. Tata bangunan

d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi sefuruhnyal

: Lail< fungsi sebagian'

113

• •
 -..,, 212

sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Oaltar Simak

Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir.

Surat pemyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh

pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau

gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan

penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.

Oemikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional .

.............. , 2007

Penyedia Jasa Pengawasan/MK/Petugas Pemda•

selaku Penanggung Jawab

(Tanda tangan di alas meterai Rp. 6.000.­

dan stempel/cap perusahaan)

Oisetujui,

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

OINAS (instansi. teknis pembina. penyelenggaraan. bangunan _gedung)

NIP.: .

KETERANGAN : • Dipilih yang sesuai dengan pennohonan clan coret yang lidak sesuai. jika

pengisian secara manual.

Jika menggunakan sollware. yang lJdak dipilih d,delele (hapus).

114

--· BAGIAN
 ..,

D. Contoh Permohonan Penerbitan SLF Bangunan Gedung

•
Formulir

PERMOHO AN PENERBITAN/PERPANJANGAN
PEMEAWTAH

PRO\l!NSI SERTIFIKA T LAIK FUNGSI

KABUPAT[N.XOTA
BANGU AN GEDUNG

- ,12

Ke pad a

Yth. : Gubernur/Bupati/Walikota .

di""""""""" .••. """"""".

Yang bertanda tangan di bawah ini :

O Pemohon

a. Nama pemohon

b. Jabatan pemohon

Berdasarl<an Surat Pemyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan

Gedung Nomor : tanggal dengan ini

mengajukan permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi/Perpanjangan

Sertifikat Laik Fungsi· bangunan gedung.

untuk dan alas nama

D Pemilik

a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan

b. Alamat kantor

Nomor telepon

Nomor facsimile

E-mail

c. Penanggung jawab kegiatan

untuk:

1. Bangunan gedung

a. Fungsi utama

b. Fungsi tambahan

c. Jenis bangunan gedung

d. Nama bangunan gedung

e. Nomor pendaftaran bangunan

gedung

2. lokasi bangunan gedung

a. Kampung

b. Kelurahan/desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/kota

115
 e. Provinsi

f. Alamat lokasi terletak di

3. Lampiran permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi/Perpanjangan

Sertifikat Laik Fungsi• bangunan gedung ini

a. Fotokopi dokumen lzin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) termasuk

lampirannya.

b. As-built drawings

c. Rekomendasi hasil pemeriksaan oleh instansi terkait

d. Ookumen Surat Pemyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan

Gedung

e. Lain-lain .

Oemikian permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi/Perpanjangan Sertifikal

Laik Fungsi• bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses

sebagaimana ketenluan yang ber1aku .

.............. , 2007

Pemohon

. . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jabatan pemohon)

NIP.: .

(untuk pemohon dari instansi pemerintah)

Tembusan kepada:

1. Yth. Kepala Oinas (instansi teknis pembina penyelenggaraan

bangunan gedung)

KETERANGAN : ' Dopilih yang sesuai dengan permohonan dan co,et yang tidak sesuai, jil<a

pengtSlan secara manual.

Jika menggJnakan .so/!w""'· yang lidak dipllih dide/el& (hapus).

116

I '
 ·.

E. Bapn Tata Cara Pemerlk ..an Berkala

PEMERIKSAAN

DOKUIEN

ADMlfflSTRASI

ANAUSISJ

EVALUASI

PERAWATAN

11.J m k

PEMERIKSAAN/

PENGWIAN

PERSYARATAN

TEKNIS

····-------·----·····----·---···---···----··------······----·---·-··--·---

WI$ IUI:

• ...1,i _

117
F. Contoh Surat Pernyataan Pemerilmaan Berlr:ala

•
Formulir

S RAT PERNYATAAN
P'CMCRIHTAH
PROWISI PEMERIKSAAN BERKALA
KABUPATCN'KOTA
BANGUNAN GEDUNG

HillMniln · 1!2

Nomor Surat Pemyataan

Tanggal

Pada hari ini, tanggal bulan tahun

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang bertanda tangan di bawah ini,

O Penyedia jasa Pengkajian Teknis Konstruksi Bangunan Gedung/instansi teknis

pembina penyelenggaraan bangunan gedung'

a. Nama penanggung jawab

b. Nama perusahaan/instansi teknis'

telah melaksanakan pemeriksaan berkala bangunan gedung pada

1. Bangunan gedung

a. Fungsi utama

b. Fungsi tambahan

c. Jenis bangunan gedung

d. Nama bangunan gedung

e. Nomor pendaftaran bangunan

gedung

2. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung

b. Kelurahan/desa

c, Kecamatan

d. Kabupaten/kota

e. Provinsi

f. Alamat lokasi terletak di

3. Permohonan

a. Penerbitan Sertifikat Lalk Fungsi : Nomor tanggal .

b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor tanggal .

Perpanjangan ke

Oengan ini menyatakan bahwa

1. Persyaratan administratif

2. Persyaratan teknis

a. Fungsi bangunan gedung

b. Peruntukan

c. Tata bangunan

d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : La1k fungsi seluruhnya/

Laik fungsi sebagian•

118

t
sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Oaflar Simak

Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung ter1ampir.

Alas dasar kesimpulan tersebul direkomendasikan agar pemilik/pengguna

bangunan gedung melakukan pemeliharaan/perawatan• seperti pada daftar

ter1ampir. ••

Surat Pemyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan

pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis. atau

gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian. •••

Oemiklan Surat Pemyataan inl dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.

.............. , 2007

Penyedia Jasa Pengkajian Teknis

Konstruksi Bangunan Gedung/ Petugas Pemda"

selaku Penanggung Jawab

(Tanda tangan di alas meterai Rp. 6.000,­

dan stempeUcap perusahaan).

Oisetujui,

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

DINAS (instansi teknis pembina pe nyelenggaraan bangunan gedung)

NI P. : .

KETERANGAN : ' Dipihh yang sesuai dengan permohonan dan corel yang bdak sesuai. joka

pengisian sec.ara manual.

i
J ka ,-,gg'"1akan r
softwa e. yang lidak dipillh dtdelele (hapus).

•• Kalima! pemyataan ini digunakan pada rekomendasi sebelum perbaikan

diakukan (Joka ada perbait<an).

••• Kahmal pemyataan lni digunakan pada rekomendasi selelah perbalkan

d�akukan. atau jika lidak ada pemaikan.

119

BAGIJ!I.. . ....,

ASISTEN KABAG
 G. Bagan Tata Cara Perpanjangan SLF Bangunan Gedung

�.i-:;--��
' ( ' � ' ...
t <

i��. :

•'- ..... � .

�"... ':!
.: - '1

.......................... --·-······---·············-·-·..···· ..·--··-··---···---·---·--··-----·····--·····.....

•
. ___
---· ,.., __

H. Contoh Surat Pernyataan Pemeribaan Kelaikan Fungal

Formulir

•
PEMER\NTAH

PROYINSI
KABUPATEN'KOTA
SURAT PERNYATAAN
PEl\1ERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNA GEDUNG

Halarnan 112

Nomor Surat Pemyataan

Tanggal

Pada hari ini. . tanggal bulan tahun

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini,

O Penyedia jasa Pengkajian Teknis Konstruksl Bangunan Gedung/instansi teknis 120

pembina penyelenggaraan bangunan gedung•

a. Nama penanggung jawab

 ........... . 212

sesuai dengan kesimpulan berdasar1<an analisis terhadap Daflar Simak

Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung tertampir.

Surat Pemyataan ini bertaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan

pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau

gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan

perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.

. . . . . . . . . . . . . . , 2007

Penyedia Jasa Pengkajian Teknis

Konstruksi Bangunan Gedung/Petugas Pemda'

selaku Penanggung Jawab

(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6.000,­

dan slempeUcap perusahaan)

Disetujui,

PEMERINT AH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .

DINAS (instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung)

NIP.: . . . . . . . . . . • • . . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KETERANGAN : • Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coral yang tidak sesuai. jika

penglsian secara manual.

Jika menggunakan sotrware. yang tidak dipilih didelele (hapus).

121

BAGIAN