INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA BATES-JENSEN

Petunjuk Penggunaan

Petunjuk Umum:
Isi lembar penilaian terlampir untuk menilai status luka setelah membaca penjelasan dan metode penilaian yang
dijelaskan di bawah ini. Evaluasi sekali seminggu dan kapan pun terjadi perubahan pada luka. Beri nilai per item
menurut
tiap respons yang paling menggambarkan keadaan luka dan masukkan skor tersebut ke kolom penilaian yang
sesuai tanggal. Ketika Anda telah menilai luka pada semua item, tentukan skor total dengan menjumlahkan skor
13 item.
Semakin TINGGI skor total, status lukanya semakin parah. Skor total pada Status Luka menentukan kelanjutan
perencanaan.

Petunjuk Khusus:
1. Ukuran: Gunakan penggaris untuk mengukur aspek terpanjang dan terluas dari permukaan luka dalam
sentimeter; kalikan panjang x lebar.

2. Kedalaman: Pilih kedalaman, ketebalan, yang paling sesuai dengan luka menggunakan penjelasan
tambahan berikut:
1 = jaringan rusak tetapi permukaan kulit utuh.
2 = superfisial, abrasi, melepuh atau lubang yang dangkal. Bahkan dengan, & / atau berada di atas
permukaan kulit (mis.,hiperplasia).
3 = berlubang dalam dengan atau tanpa goa yang merusak jaringan sekitarnya.
4 = visualisasi lapisan jaringan tidak terlihat karena nekrosis.
5 = struktur pendukung termasuk tendon, kapsul sendi.

3. Tepi: Gunakan panduan ini:

Tidak jelas, menyebar = tidak dapat membedakan tepi luka dengan jelas.
Rata dengan tepi kulit = merata atau rata dengan dasar luka, tidak ada sisi atau dinding luka; datar.
Tidak rata = ada sisi atau dinding luka; dasar atau pangkal luka lebih dalam dari tepi.
Berongga, menebal = lembut hingga keras dan fleksibel saat disentuh.
Hiperkeratosis = pembentukan jaringan seperti kapalan di sekitar luka & tepi luka.
Fibrotik, bekas luka = keras, kaku untuk disentuh.

4. Goa: Kaji dengan memasukkan aplikator berujung kapas di bawah tepi luka; mendorongnya sejauh
mungkin tanpa menggunakan kekuatan; angkat ujung aplikator agar terlihat atau terasa dipermukaan kulit;
tandai permukaan dengan pena; ukur jarak dari tanda di kulit ke tepi luka. Lanjutkan proses di sekitar luka.
Kemudian gunakan panduan pengukuran metrik transparan dengan lingkaran konsentris dibagi menjadi 4
(25%) kuadran berbentuk pai untuk membantu menentukan berapa persen daerah luka.

5. Jenis Jaringan Nekrotik: Pilih jenis jaringan nekrotik yang dominan pada luka sesuai warnanya,
konsistensi dengan menggunakan panduan ini:
Putih/abu-abu-jaringan mati
Tidak lengket, slough berwarna kuning
Mudah lepas, slough berwarna kuning
Penyokong lunak, parut berwarna hitam
Penyokong melekat kuat, parut berwarna hitam/keras
©2001Barbara Bates-Jensen
= mungkin muncul saat terjadi luka;
permukaan kulit putih atau abu-abu.
= tipis, zat serous; tersebar di seluruh
daerah luka; mudah lepas dari jaringan
luka.
= tebal, berserabut, gumpalan debris;
melekat pada jaringan luka.
= jaringan basah; melekat kuat di jaringan
bagian tengah atau dasar luka.
= jaringan keras, berkerak; melekat kuat
ke dasar luka dan tepinya (seperti
keropeng keras)
6. Jumlah Jaringan Nekrotik: Gunakan panduan pengukuran metrik transparan dengan lingkaran konsentris yang
dibagi menjadi 4 (25%) kuadran berbentuk pai untuk membantu menentukan persen luka yang terlibat.

7. Jenis Eksudat: Beberapa balutan berinteraksi dengan drainase luka untuk menghasilkan gel atau manarik cairan.
Sebelum menilai jenis eksudat, dengan lembut bersihkan luka dengan cairan NaCl atau air. Tentukan jenis
eksudat dominan pada luka menurut warna dan konsistensi, gunakan panduan ini:
Berdarah = encer, merah cerah
Serosanguineous = encer, berwarna merah pucat berair sampai merah muda
Serous = encer, berair, bening
Purulen = encer atau kental, cokelat buram hingga kuning
Purulen berbau busuk = kental, kuning buram sampai hijau dengan bau menyengat

8. Jumlah Eksudat: Gunakan panduan pengukuran metrik transparan dengan lingkaran konsentris dibagi menjadi
4 (25%) kuadran berbentuk pai untuk menentukan persen balutan yang terlibat dengan eksudat. Gunakan
panduan ini:
Tidak ada = jaringan luka kering.
Sangat Sedikit = jaringan luka lembab; tidak ada eksudat yang terukur.
Sedikit = jaringan luka basah; kelembaban merata di luka; drainase melibatkan <25% balutan.
Sedang = jaringan luka jenuh; drainase mungkin atau mungkin tidak didistribusikan secara
merata dalam luka; drainase melibatkan> 25% sampai <75% pembalut.
Banyak = jaringan luka penuh dengan cairan; drainase nampak bebas; mungkin atau mungkin
tidak didistribusikan secara merata pada luka; drainase melibatkan> 75% balutan.

9. Warna Kulit di Sekitar Luka: Kaji jaringan dalam jarak 4cm dari tepi luka. Orang berkulit gelap menunjukkan
warna "merah terang" dan "merah tua" sebagai ciri warna kulit etnik normal atau rona ungu. Saat penyembuhan
terjadi pada orang berkulit gelap, kulit baru menjadi merah muda dan mungkin tidak pernah menjadi gelap.

10. Edema & Indurasi Jaringan Perifer: Kaji jaringan dalam jarak 4cm dari tepi luka. Non-pitting edema muncul
sebagai kulit yang berkilau dan kencang. Identifikasi pitting edema dengan menekan kuat jari ke bawah ke dalam
jaringan dan tunggu selama 5 detik, saat tekanan dilepaskan, jaringan gagal kembali ke posisi sebelumnya dan
muncul lekukan. Indurasi adalah kekencangan jaringan yang abnormal dengan standard. Kaji dengan mencubit
jaringan secara lembut. Hasil indurasi adalah ketidakmampuan untuk mencubit jaringan. Gunakan panduan
pengukuran metrik transparan untuk menentukan seberapa jauh edema atau indurasi melampaui luka.

11. Jaringan Granulasi: Jaringan granulasi adalah pertumbuhan pembuluh darah kecil dan jaringan ikat untuk
mengisi luka dengan ketebalan penuh. Jaringan sehat bila cerah, merah padat, berkilau dan tampilan granular
lembut. Pasokan pembuluh darah yang buruk tampak seperti merah muda pucat atau pucat hingga kusam, warna
merah kehitaman.

12. Epitelisasi: Epitelisasi adalah proses pelapisan kembali epidermis dan muncul sebagai kulit merah muda atau
merah. Pada luka dengan ketebalan parsial dapat terjadi di seluruh dasar luka serta dari tepi luka. Pada luka
dengan ketebalan penuh itu terjadi dari tepi saja. Gunakan panduan pengukuran metrik transparan dengan
lingkaran konsentris yang dibagi menjadi 4 (25%) kuadran berbentuk pai untuk membantu menentukan persen
luka yang terlibat dan untuk mengukur jarak jaringan epitel meluas ke dalam luka.

©2001Barbara Bates-Jensen
INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA BATES-JENSEN NAMA

Lengkapi lembar penilaian untuk menilai status luka. Evaluasi setiap item dengan memilih respons yang paling
menggambarkan luka dan masukkan skor di kolom skor item untuk tanggal yang sesuai.

Lokasi: Letak anatomi. Lingkari,
luka pada diagram tubuh:
- Sakrum & tulang ekor
- Trochanter
- Ischial tuberosity
identifikasi kanan (R) atau kiri (L) dan gunakan "X" untuk menandai letak
- Pergelangan kaki lateral
- Pergelangan kaki Medial
- Tumit
Letak lain

Bentuk: Pola luka keseluruhan; kaji dengan mengamati

keliling dan kedalaman.

Lingkari dan tanggal deskripsi yang sesuai:

- Tidak beraturan - Garis atau memanjang
- Melingkar/oval - Mangkok/perahu
- Persegi/Persegi Panjang - Kupu-kupu
Bentuk Lain

Items Pengkajian Tanggal Tanggal Tanggal

1. Ukuran 1 = p x l <4 cm
2 = p x l 4--<16 cm
3 = p x l 16.1--<36 cm
4 = p x l 36.1--<80 cm
5 = p x l >80 cm
2.Kedalaman 1 = eritema tidak berwarna pucat pada kulit yang utuh
2 = kehilangan kulit sebagian termasuk epidermis &/atau
dermis
3 = kehilangan kulit hampir seluruhnya atau nekrosis pada
jaringan subkutan; dapat meluas tetapi tidak mencapai
fasia; &/atau sebagian atau hampir seluruhnya &/atau
lapisan jaringan ditutupi oleh jaringan granulasi
4 = ditutupi oleh nekrosis
5 = kehilangan kulit seluruhnya dengan kerusakan luas,
nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang atau struktur
pedukung
3.Tepi 1 = samar, menyebar, tidak terlihat jelas
2 = berbeda, batas tepi terlihat jelas, menyatu dengan dasar
luka
3 = berbatas tegas, tidak menyatu dengan dasar luka
4 = berbatas tegas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5 = berbatas tegas, fibrotic, parut tebal atau hiperketonik
4.Goa 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm di area manapun
3 = goa 2-4 cm < 50% tepi luka
4 = goa 2-4 cm > 50% tepi luka
5 = goa > 4 cm atau goa terdapat di area manapun
5. Jenis 1 = tidak ada
Jaringan 2 = jaringan putih/abu-abu &/atau slough berwarna kuning
Nekrotik 3 = slough berwarna kuning yang tidak lengket
4 = Penyokong lunak, parut berwarna hitam
5 = Penyokong melekat kuat, parut berwarna hitam/keras
6. Jumlah 1 = tidak ada
Jaringan 2 = < 25% dari area luka yang tertutup
Nekrotik 3 = 25% - 50% dari area luka yang tertutup
4 = >50% dan <75% dari area luka yang tertutup
5 =75% - 100% dari area luka
 Items Pengkajian Tanggal Tanggal Tanggal
7. Jenis 1 = tidak ada
Eksudat 2 = berdarah
3 = Serosanguineous: encer, berwarna merah pucat berair
sampai merah muda
4 = Serous: encer, berair, bening
5 = Purulen: encer atau kental, cokelat buram hingga kuning,
dengan atau tanpa bau
8. Jumlah 1 = tidak ada, kering
Eksudat 2 = sangat sedikit, luka lembab (moist) tetapi tidak ada eksudat
yang terlihat
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
9.Warna Kulit 1 = merah muda atau normal
di Sekitar 2 = merah terang &/atau pucat jika ditekan
Luka 3 = putih pucat atau abu-abu atau hipopigmentasi
4 = merah tua atau ungu &/atau tidak pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi
10. Edema 1 = tidak ada pembengkakan atau edema
Jaringan 2 = Non-pitting edema meluas <4 cm disekitar luka
Perifer 3 = Non-pitting edema meluas ≥4 cm disekitar luka
4 = Pitting edema meluas <4 cm disekitar luka
5 = Krepitasi dan/atau pitting edema meluas ≥4 cm disekitar
luka
11. Indurasi 1 = tidak ada
Jaringan 2 = indurasi, <2cm sekitar luka
Perifer 3 = indurasi 2-4 cm meluas <50% sekitar luka
4 = indurasi 2-4 cm meluas ≥50% sekitar luka
5 = indurasi >4cm di beberapa area sekitar luka
12. Jaringan 1 = kulit utuh atau tebal pada sebagian luka
Granulasi 2 = Merah terang, 75% - 100% luka terisi &/atau jaringan baru
3 = Merah terang, <75% & <25% luka terisi
4 = Merah muda, &/atau merah kehitaman ≤25% luka terisi
5 = tidak ada jaringan granulasi
13. Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh
2 = 75% - 100% luka tertutup &/atau jaringan epitel meluas
>0.5cm ke dasar luka
3 =50% - <75% luka tertutup &/atau jaringan epitel meluas
<0.5cm ke dasar luka
4 = 25% - <50% luka tertutup
5 = <25% luka tertutup
SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

STATUS KONDISI LUKA

1 5 10 13 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Jaringan Regenerasi Kemunduran
Sehat Luka Luka
Rencanakan skor total pada Status Kondisi Luka dengan meletakkan "X" di garis dan tanggal di bawah garis.
Merencanakan beberapa skor dengan data yang ada untuk memperkirakan adanya regenerasi atau kemunduran
luka.
©2001Barbara Bates-Jensen