Nomor :29/FOPI/Kab.

MR/X/2022

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth, Kepala Sekolah

MAN 1 Mojokerto
Di-
TEMPAT

Salam Olahraga…!
Dalam rangka pelaksanaan program kerja cabang olahrga FOPI (Federasi Olahraga Petanque
Indonesia) Kab.Mojokerto dan untuk pembinaan atlit cabang olahraga petanque Kab.Mojokerto guna
meningkatkan pencapaian prestasi atlet cabang olaharga petanque Kab.Mojokerto di tingkat Provinsi
pada kejuaraan PERWOSI , diperlukan adanya pembinaan dan pelatihan secara sistematis,
terencana, berkesinambungan dan modern. sehingga kami Pengurus Cabang FOPI Kab.Mojokerto
memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah MAN 1 Mojokerto agar dapat memberikan izin untuk
dapat mengikuti Program Pemusatan Latian Kabupaten (PUSLATKAB KONI Kab.Mojokerto)
setiap hari Senin sd Sabtu, nama di bawah ini:

Nama : Davina Vivien Wahyu Aurela

Kelas : X- IPS 1

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas dukungan, izin, dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.

Mojokerto, 3 Juli 2022

Hormat Kami
KETUA UMUM
FOPI Kab.Mojokerto

(Dexy Robi Asmara, S.H)