Nomor : 24/FOPI/Kab.

MR/X/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth, Dosen Pengampu
Universitas Nusantara
PGRI Kediri
Di-
TEMPAT

Salam Olahraga…!
Sehubungan dengan dilaksanakannya Kejuaraan Provinsi (KejurProv) Cabang Olahraga Petanque
tahun 2021 yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Senin - Kamis

Tanggal : 22 – 25 November 2021
Tempat : Lapangan Petanque LP3M UNESA

Maka bersama ini, kami pengurus FOPI Kab.Mojokerto memohon kepada Bapak/Ibu Dosen
Pengempu Universitas Nusantara PGRI Kediri agar dapat memberikan izin untuk dapat mengikuti
Kejuaraan Provinsi (KejurProv) Cabang Olahraga Petanque tahun 2021. nama di bawah ini:

Nama : Mokhamad Raynaldo Dwiki Fahrizal

N.I.M :19.1.01.09.0050

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas dukungan, izin, dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.

Mojokerto, 18 November 2021

Hormat Kami
KETUA UMUM
FOPI Kab.Mojokerto

( )
Dexy Robi Asmara, S.H