Anda di halaman 1dari 2
a BNI Lampiran 1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA BANTUAN, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkep ‘Tempel, Tariggal Lahir Identitas Bantuan Nik NUPTK SekolahTempat Tugas Dengeninimenyatakansesungguhnya hal hal sebagai berkut : 1, Bahwa Saya sesual dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Pemerintah merupakan pihak yang berhak sebagai PenerimaDena Bantuen; 2. Bahwe Saya memiliki penghasilan per bulan tidak lebih’ Kurang dari RpS.000.000,- (ima juta rupiah) per bulan, . 3. Bahwa Saya senget membutuhkan bantuan Pemerintah dan eken menggunekan bantuan Pemerintah tersebut dengan secara bertanggungjawab, 4. Bahwa Saya akan melakukan hal hal sebagai berkut : 2. Apabilatemyata di kemudian hari terdapat ketidekbenaran atas data yang Saya berixan maka Saya bersedia untuk mengembalikan Dana Bantuan Pemerintah tersebut sesual dengan jumizh yang Saya teria ; dan b. Apabiia menimbulken kerugian kepada Pemerintah maka Saya bersedia membayar kerugian karena pelanggaran yang dliakukan oleh Saya sesuei dengan ketentuan pperndang-undangan yang berlaku Demikian Surat Pemyataan ini Saya buat dengan sebenar-benamya dan secara bertanggungjawab. 1-202... Mate fesoxo (manning (ama penerima baniven} e CamScanner x ta BNI Lempiran 1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA BANTUAN Yang bertanda tangan di baw in Nama Lengkep ieee Tempat, Triggal Lait Idonttas Bentuan Nik NUPTK SekolatvTempat Tuges Denganinimenyatakansesungguhnya hal hel sebagel berikut: |, Bahwa Saya sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Pemerintah merupakan pihak yang berhak sebagai PenerimaDana Bantuan; 2. Bahwa Saya memilki penghasiian per bulan tidak lebih/ kurang deri RpS.000.000,- (lima juta ‘upiah) per bulan, 3. Bahwa Saya sanget membutunkan bantuan Pemerintah dan akan menggunakan bantuan Pemerintah tersebut dengan secara bertanggunglawab. 4, Bahwa Saya akan melakukan hal hal sebagai berikut : ‘Apabila temyata di kemudian hal terdapat ketidakbenaran atas data yang Saya berkan maka Saya bersedia untuk mengembaikan Dana Bantuan Pemerintah tersebut sesual

Anda mungkin juga menyukai