a
BNI
Lampiran 1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN,
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkep
‘Tempel, Tariggal Lahir
Identitas Bantuan
Nik
NUPTK
SekolahTempat Tugas
Dengeninimenyatakansesungguhnya hal hal sebagai berkut :
1, Bahwa Saya sesual dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Pemerintah merupakan
pihak yang berhak sebagai PenerimaDena Bantuen;
2. Bahwe Saya memiliki penghasilan per bulan tidak lebih’ Kurang dari RpS.000.000,- (ima juta
rupiah) per bulan, .
3. Bahwa Saya senget membutuhkan bantuan Pemerintah dan eken menggunekan bantuan
Pemerintah tersebut dengan secara bertanggungjawab,
4. Bahwa Saya akan melakukan hal hal sebagai berkut :
2. Apabilatemyata di kemudian hari terdapat ketidekbenaran atas data yang Saya berixan
maka Saya bersedia untuk mengembalikan Dana Bantuan Pemerintah tersebut sesual
dengan jumizh yang Saya teria ; dan
b. Apabiia menimbulken kerugian kepada Pemerintah maka Saya bersedia membayar
kerugian karena pelanggaran yang dliakukan oleh Saya sesuei dengan ketentuan
pperndang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Pemyataan ini Saya buat dengan sebenar-benamya dan secara
bertanggungjawab.
1-202...
Mate
fesoxo
(manning
(ama penerima baniven}
e CamScannerx
ta
BNI
Lempiran 1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di baw in
Nama Lengkep ieee
Tempat, Triggal Lait
Idonttas Bentuan
Nik
NUPTK
SekolatvTempat Tuges
Denganinimenyatakansesungguhnya hal hel sebagel berikut:
|, Bahwa Saya sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Pemerintah merupakan
pihak yang berhak sebagai PenerimaDana Bantuan;
2. Bahwa Saya memilki penghasiian per bulan tidak lebih/ kurang deri RpS.000.000,- (lima juta
‘upiah) per bulan,
3. Bahwa Saya sanget membutunkan bantuan Pemerintah dan akan menggunakan bantuan
Pemerintah tersebut dengan secara bertanggunglawab.
4, Bahwa Saya akan melakukan hal hal sebagai berikut :
‘Apabila temyata di kemudian hal terdapat ketidakbenaran atas data yang Saya berkan
maka Saya bersedia untuk mengembaikan Dana Bantuan Pemerintah tersebut sesual