No Induk

1. Mulai Bekerja :
2. Lama Bekerja :

FORM ISIAN CALON KARYAWAN

I. DATA PRIBADI
1. Nama sesuai KTP : L
P
Nama Panggilan :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
Usia saat ini : Tahun Bulan Foto
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir (tuliskan : IPK/Nilai rata-rata:
jenjang dan jurusannya)
5. Nomor KTP :
Dikeluarkan di :
Masa Berlaku s/d :
6. Alamat KTP :

7. Alamat Saat ini :

(Jika sama dengan KTP tulis
idem KTP)
8. Nomor SIM : A Masa Berlaku s/d
B1 Masa Berlaku s/d
C Masa Berlaku s/d
9. No. Telepon Rumah/Lokal : (……) (…..)
10. No. Handphone :
11. Alamat Email
12. Status Perkawinan :  Belum Menikah
 Menikah, di…………,tahun…………
dengan jumlah anak…………… orang
 Janda / Duda:
 Cerai, tahun : ………………
Jumlah anak: ………………. orang
 Meninggal, tahun: ………..
Jumlah anak : ……………… orang

II. EMERGENCY CONTACT

13. Tuliskan data keluarga/rekan/teman terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:
Nama No. Telp Rumah
Alamat No. Handphone
Hubungan dengan
Anda

III. DATA KELUARGA

14. Data Orang Tua (jika ada yang sudah almarhum/ah, isilah berdasarkan kondisi terakhir)
Nama Ayah Kandung Nama Ibu Kandung
Tempat & Tempat &
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Pekerjaan

Formulir Isian Pemutakhiran Data Karyawan PT. Medikon Utama Pharmalab Page 1 of 5
 15. Data Saudara Sekandung (termasuk Anda)
Status: Anak ke……dari……….bersaudara
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.

Lengkapilah data berikut (bagi yang sudah menikah/janda/duda)

16. Data Istri atau Suami
Nama Istri/Suami atau :
Nama Mantan Istri / Suami
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir :
(sebutkan jenjang dan jurusannya)
Pekerjaan Saat ini :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Saat Ini :
(Jika sama dengan KTP tulis idem KTP)
17. Daftar Anak Kandung / Anak Angkat yang Sah
No. Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
1.
2.
3.

IV. PENDIDIKAN FORMAL

18. Perguruan Tinggi
Dari tahun Lulus /
Jenjang Nama Universitas Kota Jurusan IPK
s/d tahun Tidak Lulus
S3
S2
S1
D1 / D2 / D3

19. Sekolah Menengah

Dari tahun Lulus /
Jenjang Nama Sekolah Kota Jurusan
s/d tahun Tidak Lulus
SMU &
sederajat
SMP &
sederajat

V. PENDIDIKAN NON FORMAL

20. Kursus
Nama Kursus Penyelenggara Kota Lamanya Bulan/Tahun
1.
2.

3.

Formulir Isian Pemutakhiran Data Karyawan PT. Medikon Utama Pharmalab Page 2 of 5
 21. Seminar/Training/Workshop
Nama
Penyelenggara Kota Lamanya Bulan/Tahun
Seminar/Training/Workshop
1.
2.
3.

22. Sertifikasi
Masa
Keahlian Badan Sertifikasi Kota Keterangan
Berlaku

VI. PENGALAMAN ORGANISASI

23. Tuliskan pengalaman organisasi yang pernah/sedang diikuti
Nama Organisasi Bidang Jabatan Lamanya Bulan/Tahun

VII. BAHASA ASING

24. Berilah tanda silang (x) untuk level penguasaan Bahasa Asing
Jenis Bahasa Fair Good Excellence

VIII. Gambaran Kepribadian

25. Sebutkan 3 (tiga) sifat/hal yang menjadi kelebihan Anda:
1.
2.
3.

26. Sebutkan 3 (tiga) sifat/hal yang menjadi kekurangan Anda:

1.
2.
3.

27. Berilah gambaran mengenai prinsip hidup dan cita-cita Anda:

28. Berilah gambaran mengenai keberhasilan yang pernah dialami dalam kehidupan Anda:

Formulir Isian Pemutakhiran Data Karyawan PT. Medikon Utama Pharmalab Page 3 of 5
 29. Berilah gambaran mengenai kegagalan yang pernah dialami dalam kehidupan Anda:

IX. Lingkungan Kerja yang diharapkan

30. Berilah gambaran mengenai lingkungan kerja yang Anda harapkan:

X. PENGALAMAN KERJA
31. Tuliskan 3 pengalaman kerja terakhir, mulai dari yang terbaru
1. Nama Perusahaan Bidang Usaha
Alamat Perusahaan No. Telp
Contact Person
Jabatan Terakhir Jabatan & Nama
Atasan
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab: Penghasilan Saat Ini
Gaji Pokok
Tunjangan
Total after Tax
Fasilitas lain
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Alasan
berhenti
Gambarkan Struktur Organisasi yang terkait dengan Jabatan Anda

2. Nama Perusahaan Bidang Usaha

Alamat Perusahaan No. Telp
Contact Person
Jabatan Terakhir Jabatan & Nama
Atasan
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab: Penghasilan Terakhir
Gaji Pokok
Tunjangan
Total after Tax
Fasilitas lain
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Alasan berhenti

Formulir Isian Pemutakhiran Data Karyawan PT. Medikon Utama Pharmalab Page 4 of 5
 3. Nama Perusahaan Bidang Usaha
Alamat Perusahaan No. Telp
Contact Person
Jabatan Terakhir Jabatan & Nama
Atasan
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab: Penghasilan Terakhir
Gaji Pokok
Tunjangan
Total after Tax
Fasilitas lain

Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Alasan berhenti

XI. Informasi Lainnya

32. Dari mana Anda mengetahui perusahaan kami?

33. Alasan melamar :

34. Posisi yang diinginkan :
35. Gaji yang diharapkan :
36. Apakah Anda memiliki relasi di perusahaan kami?  Ya  Tidak
37. Jika Ya, isilah data relasi Anda sebagai berikut:
Nama Lokasi kerja
Jabatan Hubungan dengan
Anda
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan sebagaimana mestinya. Jika
informasi yang saya berikan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia untuk menerima
konsekuensinya.

Jakarta,
Calon Karyawan,

(Cantumkan Tanda tangan & nama jelas)

MUP-HR-RCT-01/00/19

Formulir Isian Pemutakhiran Data Karyawan PT. Medikon Utama Pharmalab Page 5 of 5