FORMULIR TJKI SISWA SMA/MA

Nama :

Jenis Kelamin :

No. Dada :

Usia :

No Jenis Tes Hasil Nilai Keterangan

1

Lari Bolak Balik 10 Meter (…...........detik) (…...................)

2

Gantung (60 & 30 Detik)

a) Siku Tekuk (…...........detik) (…...................)

b) Angkat Tubuh (….............kali) (…...................)

3

Sit Up (….............kali) (…...................)

4

Loncat Tegak

a) Tinggi Raihan (….............cm) (…...................)

b) Loncatan I (….............cm)

c) Loncatan II (….............cm)

d) Loncatan III (….............cm)

5

Lari 800/1000/1500 M (....menit...detik) (…...................)

Jumlah nilai (Tes 1 + Tes 2 + Tes 3 + Tes 4 + Tes 5)

Klasifikasi Tingkat Kesegaran Jasmani

Ngabang, 20
Guru Mapel

(…..............................)