SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi
kuasa kepada:

Nama : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

------------------------KHUSUS------------------------

Untuk melakukan penagihan kepada....................., lahir di ........................ pada

tanggal ......................, bertempat tinggal di
Kota/Kab.: ........................Perumahan..................... Blok.........., atas utang
saudara...................... sebesar Rp. ................................(...................Rupiah), dengan
perincian: pokok pinjaman sebesar Rp. ................................(...................Rupiah),
biaya appraisal sebesar Rp. ................................(...................Rupiah), dan biaya bunga
selama .................(..............) bulan sebesar Rp. ................................
(...................Rupiah).

Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak melakukan

penagihan kepada saudara .................., membuat, menyuruh membuat,
menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima pembayaran/pelunasan utang
tersebut dan melakukan transfer uang pembayaran/pelunasan utang tersebut ke
rekening nomor: ..................., Bank ........................, Cabang: ........................, tertulis
atas nama: .......................

Demikian kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab./Kota......................., Tanggal......../....../20.......

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(........................) (........................)