Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh
tanggungjawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
(…………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat/No Telp :…………………………………………………………
Adalah orang tua/wali dari :
Nama :…………………………………………………………
Kelas :……………………………………………........………
Dengan ini menyatakan bahwa saya memilih serta sanggup membayar biaya UJIAN dengan
nominal dibawah ini :
(…………………………..)