SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat/No Telp :…………………………………………………………
Adalah orang tua/wali dari :
Nama :…………………………………………………………
Kelas :……………………………………………........………
Dengan ini menyatakan bahwa saya memilih serta sanggup membayar biaya UJIAN dengan
nominal dibawah ini :
BISMEN TEKNIK FARMASI
(AKL & BDP) (RPL, TKJ, TKR)
A Rp. 650.000,- A Rp. 750.000,- A Rp. 1.100.000,-
B Rp. 700.000,- B Rp. 800.000,- B Rp. 1. 150.000,-
C Rp. 750.000,- C Rp. 850.000,- C Rp. 1. 200.000,-
(*lingkari salah satu)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh
tanggungjawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, ……. Februari 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

(…………………………..)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat/No Telp :…………………………………………………………
Adalah orang tua/wali dari :
Nama :…………………………………………………………
Kelas :……………………………………………........………
Dengan ini menyatakan bahwa saya memilih serta sanggup membayar biaya UJIAN dengan
nominal dibawah ini :

BISMEN TEKNIK FARMASI

(AKL & BDP) (RPL, TKJ, TKR)
A Rp. 650.000,- A Rp. 750.000,- A Rp. 1.100.000,-
B Rp. 700.000,- B Rp. 800.000,- B Rp. 1. 150.000,-
C Rp. 750.000,- C Rp. 850.000,- C Rp. 1. 200.000,-
(*lingkari salah satu)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh
tanggungjawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Pringsewu, ……. Februari 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

(…………………………..)