PT. KAWASAN BERIKAT NUSANTARA (Persero) KANTOR PUSAT 4. Raye Colang Cilrcng. Fnung Pk Joka 14140 Tap (21) 44820909 (0 lr) Fx: (021) 44820042 4482-0229, ‘emo: merkeog@bn cold: mat tin ois <8 sae Checklist Persyaratan RKL-RPL Rinci Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL) Secara Rinci di PT. KBN. Kewenangan PT. Kawasan Berikat Nusantara Pengertian " Pengeiolaan dan pemaniauan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting ‘erhadap lingkungan hidup yang diperiukan bagi proses pengambilan keputusan tentang, Penyelenggaraan Usaha danvatau Kegiatan. {| _ \ a ft DasarHukum ~~ |7. Peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan 1 | __ Pengelolaan Lingkungan Hidup | 2. Peraluran Menteri Perindustrian No. 1 Tahun 2020 tentang Penyusunan_Rencana Pengelolaan Linghungan Hidup dan Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup Rinc| Bagi Perusahaan Industri yang Berada atau Akan Beriokasi di Kewasan Industri | 2. Surat Kopala Dinas Lingkungan Hidup Pemprov. DKI Jakarta No. T01S8/HO1.C3 tanogl | 26 Agustus 2022 Persyaratan Ada | "ycak ‘Welampirkan Surat Permohonan Persetujuan RKL-RPL Rindl menggunakan Format Surat Ai yang tercantum dalam PERMENPERIN No. 1 Tahun 2020 kepada Direksi PT. KBN Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli) WNI: Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) \WNA: Kartu izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor 3 | vika dikuasakan a | Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el | orang yang dierikuasa__ 4 | ska Usaha Pororangan (Sean Asli) *_ NPWP Perorangan |_| sika Badan Usaha (Scan Asti) |__| + Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang,jka ada) : * SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham | +_NPWP Badan Usaha ‘Scan Asti Nomor Induk Berusaha (NIB) i 5 | Perjanjian Sewa Menyewa Lahan/Bangunan dengan PT. KEN t T | Scan Asli Ketetapan Rencana Kota (KRK) sesuai Lokasi Kegiatan 3 ° ‘MOU/Perjanjian Korirak jika ada kerjasama dengan pihak kedua alau ketiga Tim penyusun dokumen atau Koneulta,jka menggunakan Kensuflan penyuSun elampikan | + Kompetensi daniatau Sertivas: abidang Lingeungan Hidup | + Daftar riwayat hidup penyusun studi RKL-RPL inci 3 (tiga) tahun terakhir | ‘+ Surat pemyataan di atas kertas bermateral sesuai Peraturan yang bereku deri seluruh anggota ti yang menyatakanteribat dalam penyusunan dokumen | 15 | Papoad wins yard Soraya + "ocanen RAL Rt rergnakan Foul Fe yang twcartan clan PERMENPERIN No. 1 Tahun 2020 dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani | || Grete dan dors poses | + Portjuan fes PETER) Sts MA Lint Miami ha Usa cont | roost wok mae PERE finoenYocte(QNTEN Uinta 89a Usahe dave eptn engin iba 83 Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan | Fo amas tae tar teena a ist eae ata nrg San oan talvedin KAN de wegovad | a Kementerian Lingkungan Hi den Kehutanan Ri j =