PT.

DONG JUNG INDONESIA

POLY BAG MANUFACTURER ISO 9001:2015
ISO 14001 : 2015

Nama Bangunan : PT. DONG JUNG NDONESIA

Pemilik Bangunan0 : PT. DONG JUNG NDONESIA

Alamat Bangunan1 : Jl. Sumatera No.84, RT.2/RW.1, Sukapura, Kec. Cilincing, Kota Jkt Utara,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14140, Indonesia
No. Telp : 021 4403926
Alamat E-mail : nurchozindongjung@gmail.com / parlinltdji@gmail.com
Koordinat GPS
3 : 6.1393928S 106.9346871E
Status Bangunan : Sewa
2
Peruntukan : Pabrik
Luas Tanah (m2) : 2,292 m2
Luas Tapak Bangunan (m2) : 1,050 m2
Luas Lantai (m2) : -
Jumlah Lantai (m2) : -
Jumlah Pegawai (Jiwa) : 156 Orang
Nomor IMB :
Nomor SIPA ( Jika ada)
1 Air Tanah :
2 Air Permukaan : PAM
Volume Ground Water Tank / : 4 ton
Penampungan Air (M3)
Lampiran
a. Layout penempatan sumber : Ada / Tidak (coret salah satu) Jika ada dapat
air
b. Layout penempatan meter air : Ada / Tidak (coret salah satu) diprint dan
dilampirkan pada
c. Layout penempatan ground : Ada / Tidak (coret salah satu) saat pengembalian
water
Dengan ini tank /penampungan
menyatakan air
bahwa apabila formulir
dikemudian hari ditemukan bahwa data yang telah diberikan tidak
sesuai, maka pemilik/pengelola gedung bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Catatan :
0
Pemilik Bangunan : Berdasarkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
1
Alamat Bangunan : nama jalan, RT/RW, kelurahan, kecamatan, kota administrasi
2
Peruntukan : Peruntukan penggunaan air (Lihat lampiran)
3
Koordinat GPS : Koordinat Gedung diisi dengan format decimal degree contoh Latitude,
Longitude: S 06o 13’55.05” E 106o 93’45.63”

Jakarta, 08 Juli 2023

 Format Verifikasi Bangunan

Lampiran Verifikasi Bangunan

Sumber Air
Meter Air
Koordinat GPS0 Nomor Vak/Reg Jenis/Spesifikasi Terintegrasi1 Terkalibrasi2 Sertifikat Kalibrasi
No. Sumber Air (Inlet) Manual Otomatis
Meter Air
Latitude Longitude Air Tanah Air PDAM (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) Nomor Tanggal
1
Air Tanah ( Jika Ada)

Sumur Bor Manual Mekanis Tidak

2
Air PDAM 6.13886904S 10693480098E C2020-00002 Manual tidak mekanis tidak tidak

3
Sumber Lainnya3

IPA Cakung KBN -6.123456789 106.0987654 - 8BTM0005 Tidak Ya Mekanis Tidak Ya 12 Juni 2022

Keterangan Tambahan :
Diisi JIKA ada

Catatan :
0
Koordinat GPS : Koordinat Meter Air Tanah/PDAM diisi dengan format decimal degree contoh Latitude, Longitude: -6.2687 , 106.81948
1
Terintegrasi : Meter air terpasang sudah atau belum terintegrasi dengan Sistem Informasi Neraca Air milik Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
2
Terkalibrasi : Meter air terpasang sudah atau belum terkalibrasi oleh Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil, dan Menengah Provinsi DKI Jakarta
3
Sumber lainnya : air hujan/air recycle/mobil tangki air/lainnya
 Format Laporan Neraca Air Manual

PT. DONG JUNG INDONESIA

POLY BAG MANUFACTURER ISO 9001:2015
ISO 14001 : 2015

Nama Bangunan : PT. DONG JUNG INDONESIA

Pemilik Bangunan0 : PT. DONG JUNG INDONESIA
Alamat Bangunan1 : l. Sumatera No.84, RT.2/RW.1, Sukapura, Kec. Cilincing, Kota Jkt Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14140, Indonesia
No. Telp : 021 4403926
Alamat E-mail : nurchozindongjung@gmail.com / parlinltdji@gmail.com
Koordinat Gedung : 6.1393928S 106.9346871E
Nomor Vak/Reg Air Tanah : (ISI JIKA MENGGUNAKAN AIR TANAH)
Nomor ID Pelanggan PDAM 8BTM0005
Jumlah Pemakai2 : 156 orang (PENGHUNI)

Volume Pengambilan/Inlet (m3) Volume Penggunaan (m3) Volume Pembuangan (m3)

No Bulan/ Tahun
Air Tanah Air PDAM Sumber Gedung Maintenance Siram Taman Recycle Pemakaian Limbah Grease Trap Saluran
1 01/2022 357
2 02/2022 331
3 03/2022 380
4 04/2022 365
5 05/2022 292
6 06/2022 590
7 07/2022 531
8 08/2022 336
9 09/2022 476
10 10/2022 533
11 11/2022 437
12 12/2022 514
13 01/2023 646
TOTAL 5788 0

Diisi jika terdapat DATA Diisi jika terdapat IPAL

Penggunaan atau water meter air
limbah
0
Pemilik Bangunan : Berdasarkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
1
Alamat Bangunan : nama jalan, RT/RW, kelurahan, kecamatan, kota administrasi
2
Jumlah Pemakai : jumlah karyawan/jumlah siswa/lainnya
3
Sumber Lainnya : air hujan/air recycle/mobil tangki air/lainnya
4
Pemakaian Lainnya : reservoir air kebakaran/lainnya

Jakarta, 08 Juli 2023

Foto Water Meter
Dengan Timestamps
Foto Reservoir
Hasil Dokumentasi