ORF Sohabat “Treats You Sincerely JL.Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tip/Fax : (0343) 6743777 Email : official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161 PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) kter Pelaksana Tindakan [ar Cuirn Carlindungas, 6 "ember Informasi ar Rute Par€ indun Se 8 'enerima Informasi/ Pemberi Persetujuan No |" JENIS INFORMAS! ISIINFORMASI TANDAL 1_| Diagnosis (WD&DD) Hernia Sceotalis —Sinishe - v 2 _ | Dasar Diagnosis Oromnera ) Yom bis. fom pemnyens, v: 3 | Tindakan Kedokteran Hertictenn : 7 4 | IndikasiTindakan dilenclon Konkons heruie- v 5 | Tata Cara Porbedebon v 6 | Tujuan Uf papnopuvloter Ut Kontera hesteie Keteupet YaBon Blaney 7 _| Resiko - 8 | Komplikasi = 9 | Prognosis Proronc dub a bore, v 10 | Atternatif & resiko = 11 | Lain-lain ~ Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal -hal datas secara Pember!_| Tayia> benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi | Informasi_| Tyrigan ae: Dengan ini saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda saya bed tanda/ paraf_dikolom kanannya elanmemahaminya i | Tangay fern] a on, Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi “lA Mt atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/ INFORM CONCENT sor Yang ian tangan di bawah ini, saya, namalU¢ AND. PERSETUJUAN untuk dakukan tindakan medis berupa OFC aSi Terhadap iri sayal ist suami/anak/ &yah)}bul. saya yang bemama . 1 watdi RM ‘Apakah pernah mengalamialergiterhadap makanan atau obat-obatan? Tidak oa, Menyetujul tindakan medis yang ditimbulkan atas.tindakan medis tersebut yaitu Demikian pemyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadatan tanpa paksaan. ‘Sukorejo, 14: Saksi Keluarga Pasien