SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IILI N{lR CAHAYA
Tempat & tanggal lahir : Glugur, t]9 Juni 1984
Agama : ltr-isten Pr*testam
Alautaf : "{1. "tr*rn:ir* (iinting I-k" II{ Desa.r K*tr*ralran:r
Tanah Seribu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. 'Iidak pernah dipidana dengan pidana pen-jara berdasarkan putusan

peng;arlil*n 3'ang sr:dah &lemp*l:\-ai kel<Iaterq hukurza tetap karet-*a
rnelakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 ldua)tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak tlengan hq:rr"r"tat sebagai Cal*rr plis atau PliS, pra"iurit Ten{*ra
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik indonesia. atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ltermasuk pegawar
Barlan I-ls:llca i\4ilik 1t{*gara atnu Baclan L}sa!:a l!{tlik Daerahl
3. Tidak berkedudukan sebagai C'alon PNS" PNS. prajurit Tentara Nasional
Intlurresiit, ;ttau angg*ta Kepr.:lisian liegara R*publik Ind*nesia.
4. Tidak me.njadi anggota atau penglrm-s partai politik atau. terlilrat politik
praktis.
5. Etersedia dirempatkarr di seluruh w'ilayah ilegara Kesatuan Itepublik
Indonesia atan negiara lain yangl difentukan olelr instansi pemerintah.
Demikian perrryataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia
dituntr:t di pcngatlilan serie bers*dia :-*enerilrra segalil tlr:daka* vr*g diur:lbil
oleh Instansi Pernerintah, apabila di kemudian lrari terbukti pemyataan saya
ini tidak benar.

Tanah Seribu,09 November 2A22

Yang membuat pernyataan,

ELI NURCAHAYA