DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRIGEN

Jl. Raya No. 131 Prigen Tetp. (0343) 8814j9

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor ,440,t 3-58 | I 424.072.13 t zo8.O

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah kami periksa kesehatannya pada tanggal

Dengan hasil SEHAT / TTDAK SEHAT.)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagai ............

Buta Warna :Ada / Tidak .)

Fisik
Cacat : Ada / Tidak .)
Tensi :.............. Mm Hg
fIa
Berat Badan t..:...........-. Kg. l4t t
>,
r!F
Tinggi Badan :............... Cm. ol
Golda

.) :
Coret yang tidak perlu 77$sz2 201001 ?e6