PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN KOTA JUANG

GAMPONG BUKET TEKUH
Jln. Putroe Bungsu – Kec. Kota Juang. Kode Pos. 24251

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : /BKT/I/2016

Keuchiek Gampong Buket Teukuh , Kecamatan Kota Juang, Kabupaten Bireuen,

dengan ini menerangkan bahwa :

SUAMI :
Nama : ZULKARNAINI, ( alm )
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

ISTRI :
Nama : NURAINI
Tempat / Tgl. Lahir : Samalanga / 01 - 07 - 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No KTP : 1111134107680006
Alamat : Gampong Buket Teukuh
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen

Bahwa benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong

Buket Teukuh Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, dan benar yang bersangkutan
berstatus Suami Istri Yang sah dan benar suaminya telah Meninggal dunia ( alm ).

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Buket Teukuh, 12 Januari 2016
Geuchiek Gampong

(Tgk MAHDI M. NUR)