KUISIONER

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Alamat :
Petunjuk Pengisian :
1. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai menurut Anda dengan memberi
tanda centang (√) pada setiap pernyataaan.
No Pertanyaan Sangat Setuju Ragu- Tidak
Setuju ragu setuju
(4) (3) (2) (1)
1 Saat ke kamar mandi wajib memakai sandal

2 Sering terbangun saat malam dan sulit tidur kembali

3 Kelebihan berat badan membuat sulit bergerak

4 Ketika baru bangun tidur, sering merasa pusing

5 Kamar mandi yang licin sangat berbahaya

6 Mencuci baju di kamar mandi berisiko kita jatuh

7 Sering makan daging kambing membuat vertigo

8 Penerangan redup bisa terjadi berisiko jatuh

9 Melakukan olahraga bisa membuat badan sehat

10 Penyuluhan seperti ini membuat lansia tahu tentang

apa saja yang terjadi tentang risiko jatuh