Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA ANANDA

No.SEP : 0051R0051122V000356
Tgl.SEP : 2022-11-12 Peserta : PNS PUSAT
No.Kartu : 0000170754963 ( MR. 027650 )
Nama Peserta : NADIA HAZIMAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1998-06-22 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081364455434
Sub/Spesialis : OBGYN Poli Perujuk :
Dokter : AHMAD SHAFIQ NIZAR Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RSIA ANANDA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z39.0 - Care and examination immediately afte Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 12-11-2022 10:57:43 wib

Anda mungkin juga menyukai