RUMAH SAKIT ……………………………….

Jalan …………………………………………….Telp. …………………………………………….

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:

______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin:
__________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat:
______________________________________________________ Bukti diri/KTP:
______________________________________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________ Terhadap

diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya denganNama:
______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin:
__________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat:
______________________________________________________ Dirawat di:
______________________________________________________ Nomor Rekam Medik:
______________________________________________________ Yang tujuan, sifat dan perlunya
tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapatditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan telah sayamengerti sepenuhnya.Demikian persetujuan ini saya buat
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.Yogyakarta, Tgl ____Bulan__________Tahun_____
PerawatYang Membuat PernyataanTanda TanganTanda Tangan
______________________________________________ Nama LengkapNama LengkapSaksi dari Rumah
SakitSaksi dari Keluarga PasienTanda TanganTanda Tangan
______________________________________________ Nama LengkapNama Lengkap* Lingkari
jawabannya dan coret yang tidak perlu