KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3507102411090149
: SOEPENDI Desa/Kelurahan : GONDANGLEGI WETAN
Alamat : JL MURCOYO IV Kecamatan : GONDANGLEGI
RT/RW : 019/005 Kabupaten/Kota : MALANG
Kode Pos : 65174 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SOEPENDI 3507100607670001 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 06-07-1967 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 PUJIANI 3507106502680001 PEREMPUAN MALANG 25-02-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 NAYA PUTRI ANANDA 3507107112030001 PEREMPUAN MALANG 31-12-2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 LILLA MAHARANI 3507106703060001 PEREMPUAN MALANG 26-03-2006 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - SHOLEH YOYOH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - SUPARJO SUKINEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SOEPENDI PUJIANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SOEPENDI PUJIANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Dikeluarkan Tanggal: 31-10-2022
KABUPATEN MALANG

SOEPENDI HARRY SETIA BUDI, S.STP., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 198007071998101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN