KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : ID.2020.11.7487489
Nama : DIDIK MOCHAMAD ROFIQI
Umur : 52
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
No Identitas : 3201150705680001
Telp./Hp : 08128953496
Datang Dari : Kec Ciampea,Kab. Bogor, Provinsi Jawa Barat
Alamat Tujuan : SUNGAI JERING,Kec Kuantan Tengah,Kab. Kuantan Singingi, Provinsi
Riau
Tanggal Kedatangan : 03 November 2020 01:30
Nama Kendaraan : Pesawat
No Pesawat/Kendaraan : TOYOTA INOVA
No Kursi/Lainnya : -

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )