PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 PURWAREJA – KLAMPOK
Jalan : Raya Purwareja – Klampok,  (0286) 479162
PURWAREJA – KLAMPOK  53474

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI MURID MENGIKUTI PEMBELAJARAN

TATAP MUKA SESUAI DENGAN KEBIASAAN BARU
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : <<nama_ortu>>

Pekerjaan : <<kerja>>

Alamat : <<almt_ortu>>

No HP : <<hp_ortu>>

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : <<nama_siswa>>

Tempat / tgl lahir : <<ttl_siswa>>

Kelas / No Absen : <<kelas>> / <<absen>>

Alamat : <<alamat_siswa>>

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa :

Sebagai Orang Tua / dari peserta didikdi SMP Negeri 1 Purwareja Klampok <<izin>> untuk mengikuti
Proses Belajar Tatap Muka sesuai kebiasaan baru di Kelas TP. 2020/2021 dengan catatan SMP Negheri 1
Purwareja Klampok. Telah memenuhi persyaratan sebagai berikut

1. Sekolah merupakan Satuan pendidikan yang berada di wilayah Zona Hijau sesuai Penetapan Gugus
Tugas Covid 19
2. Memmperoleh Ijin dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara melalui Dinas
Pendidikan,Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Banjarnegara
3. Melaksanakan Pemeriksaan Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan

Demikianlah surat ijin kami berikan dengan harapan ahar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dengan pelaksanaan sesuai Protokol Kesehatan.

<<Kec_ortu>>,<<tgl>> September 2020

<<nama_ortu>>