TANDA BUKTI SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-6306040000221

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Angkinang
Nama Peserta : Mahmudin
NIK : 6306042906930001
Tempat/Tanggal Lahir : Pakumpayan, 29 June 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 20 November 2022 08:57 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK Angkinang Pemilu 2024.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-6306040000221

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Angkinang
Nama Peserta : Mahmudin
NIK : 6306042906930001
Tempat/Tanggal Lahir : Pakumpayan, 29 June 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Sunday, 20 November 2022 08:57
:
Pendaftaran WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau Surat Keterangan [ ]
yang diterbitkan oleh Disdukcapil setempat
3. Pas Foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak [ ]
6 (enam) lembar
4. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir yang dilegalisasi oleh satuan [ ]
pendidikan yang menerbitkan ijazah
5. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah)
8. Surat Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Setempat [ ]

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Hulu Sungai Selatan Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)