Form LOGBOOK Untuk ANGGOTA

A.
Contoh Log book Kegiatan Pelayanan Profesi (Teknis) -------- Satu Bulan
LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

BULAN : …………….Tahun………
NAMA ATLM : IIS FARADILAH NAMA UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CAKKURIDI
No.STR : 28 14 5 2 1 18-2325424 ALAMAT UNIT KERJA : ABBANUANGE DESA ABBANUANGE
No.SIP : 12/SIP/REK-T.TEKNIS/DPM-PTSP/V/2019 NAMA ATASAN LANGSUNG : GUSNAWATI GENDA, S.KEP
NAP : 73120159570
Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )
No URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 30 31 JUMLAH
1 Sampling
2 Pemeriksaan Hematologi
3 Pemeriksaan Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
7 Pemeriksaan Sero-Imun
8 ………..
JUMLAH
*) Logbook diisi setiap hari (bisa ditulis tangan) Jakarta,……..
Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel
1
CONTOH LOG BOOK KEGIATAN TEKNIS ATLM (Satu Tahun)

PERIODE : Januari s/d Desember Tahun 2019
NAMA ATLM : IIS FARADILAH NAMA UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CAKKURIDI
No.STR : 28 14 5 2 1 18-2325424 ALAMAT UNIT KERJA : ABBANUANGE DESA ABBANUANGE
No.SIP : 12/SIP/REK-T.TEKNIS/DPM-PTSP/V/2019 NAMA ATASAN LANGSUNG : GUSNAWATI GENDA, S.KEP
No.Anggota PATELKI : 73120159570
Jumlah sample / Bulan
No Uraian kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling
2 Pemeriksaan Hematologi
3 Pemeriksaan Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
7 Pemeriksaan Sero-Imun
8 …….
JUMLAH
*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan
2
B.Contoh Log book Kegiatan Pelayanan Profesi (Manajemen)

PERIODE : Januari s/d Desember Tahun………
NAMA ATLM : Jabatan :
No.STR : NAMA UNIT KERJA :

No.SIP : ALAMAT UNIT KERJA :
No Anggota PATELKI : NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraian kegiatan Jumlah kegiatan / Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Merencanakan kegiatan
PMI kimia klinik
2 …….
3
4
5
6
7
8 …….
JUMLAH
*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan Jakarta,……..
Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel
:
3
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAKKURIDI KECAMATAN LILIRILAU
Alamat:Jl.Cakkuridi Desa Abbanuange Kec.Lilirilau Kab.Soppeng 90871
Website: www.pkm-cakkuridi.soppengkab.go.id /email: uptdpkmcakkuridi@gmail.com
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Gusnawati Genda, S. Kep

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cakkuridi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cakkuridi
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : Iis Faradilah, A.Md.AK

No.STR : 28 14 5 2 1 18-2325424
No.SIP : 12/SIP/REK-T.TEKNIS/DPM-PTSP/V/2019
Jabatan : PJ Laboratorium UPTD Puskesmas Cakkuridi
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan April s/d Desember Tahun 2019 dengan
jumlah aktifitas sebanyak 1839 kegiatan sebagaimana logbook terlampir.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Abbanuange, 31 Desember 2019
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cakkuridi
Gusnawati Genda, S.Kep

NIP. 197010241992032007
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN


No.STR : 28 14 5 2 1 18-2325424
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d Desember Tahun 2020 dengan
Mengetahui,

NIP. 197010241992032007
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN


No.STR : 28 14 5 2 1 18-2325424
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d Desember Tahun 2021 dengan
Mengetahui,

NIP. 197010241992032007
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN


No.STR : 28 14 5 2 1 18-2325424
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d November Tahun 2022 dengan
Abbanuange, 30 November 2022
Mengetahui,

NIP. 197010241992032007

Form LOGBOOK Untuk ANGGOTA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form LOGBOOK Untuk ANGGOTA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

Td tangan Kepala unit Kerja

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

NAMA ATLM : Jabatan :

No.STR : NAMA UNIT KERJA :

No Anggota PATELKI : NAMA ATASAN LANGSUNG :

*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan Jakarta,……..

Td tangan Kepala unit Kerja

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Gusnawati Genda, S. Kep

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Iis Faradilah, A.Md.AK

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Abbanuange, 31 Desember 2019

Gusnawati Genda, S.Kep

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Gusnawati Genda, S. Kep

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Iis Faradilah, A.Md.AK

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Abbanuange, 31 Desember 2020

Gusnawati Genda, S.Kep

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Gusnawati Genda, S. Kep

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Iis Faradilah, A.Md.AK

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Abbanuange, 31 Desember 2021

Gusnawati Genda, S.Kep

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Gusnawati Genda, S. Kep

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Iis Faradilah, A.Md.AK

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Abbanuange, 30 November 2022

Gusnawati Genda, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai