SURAT PERNYATAAN

TENTANG PEMAKAMAN KELUARGA / WAKAF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AAM MUHARROMIATI
Tempat/Tanggal Lahir: 08 Mei 1967
Alamat : Kp. Galumpit RT 002 RW 002 Desa Tarunajaya Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Tasikmalaya
NIK : 3206174805670005
Dengan ini menyatakan bahwa ibu kandung saya yang bernama Hj. SOPIAH benar telah
meninggal dunia pada tanggal 5 September 2022 dan telah dimakamkan di pemakaman
umum di daerah Kp. Galumpit RT 004 RW 002 Desa Tarunajaya Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Tasikmalaya, dan seluruh biaya pemakaman tersebut telah saya tanggung
biaya pemakamannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan
administrasi. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku di Negara ini dan saya tidak akan melibatkan pihak
intansi yang terkait.

Galumpit, 7 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

AAM MUHARROMIATI