RUMAH SAKIT SARI MULIA

Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik :
Peserta

 RPL RCC
Tujuan  Pencapaian
(Recognat (Recognation Lainnya:
asesmen Proses
ion of Current  Sertifikasi ………………
Prior pembelajar Competencies ……
Learning) an )
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Acuan
pembanding/
benchmark

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.VK02.015.01

Judul Unit : Mobilisasi klien/pasien miring kiri. Kanan dan berbaring

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Jenis Bukti Asesmen Asesmen Bahan
(L,TL )*
01.Menginden 1.1 kebutuhan lat : L : aktivitas kerja Observasi Cek list
tifikasi Mobilisasi mengidentifikasi
program klien/pasien kebutuhan latihan
mobilisasi diidentifikasi
klien/pasien di sesuai rencana L : Indikasi pasien Uji Lisan Daftar Alat-alat
tempat tidur asuhan mika dan miki
keperawatan

2.1 koordinasi L:Mengkoordinasika observasi Pertanyaan lisan SPO

dengan perawat n dengan perawat ceklist
senior dilakukan senior tentan program
validasi program mobilisasi yang akan
mobilisasi dilakukan pada
pasien
02.Melakukan 2.1 salam L : Mengucapkan observasi Ceklist
salam. disampaikan salam
1
 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

03.Melakukan 3.1 set alat di L : menyiapkan alat- Uji lisan Daftar pertanyaan
persiapan alat persiapkan alat yang diperlukan lisan
3.2 set alat L : mendekatkan alat observasi ceklist
didekatkan ke yang sudah disiapkan
pasien kepada pasien

04. melakukan 4.1 klien/pasien L: mengidentifikasi Observasi Ceklist

persiapan yang akan klien/pasien yang
klien/pasien dilakukan akan dilakukan
mobilisasi mobilisasi
diidentifikasi
L : Indikasi pasien Uji lisan Daftar pertanyaan SPO
mika dan miki lisan

4.2 tujuan dan L : Menjelaskan Uji lisan Ceklist

langkah-langkah kepada klien/pasien
mobalisasi tujuan dan langkah-
dijelaskan langkah
05 melakukan L: Melakukan cuci Uji lisan Ceklist alat Alat-alat
mobalisasi 5.1 tangan dicuci
tangan spo

5.2 mobalisasi L : melakukan Lisan Ceklist

miring kiri mobalisasi miring
dilakukan untuk kiri untuk selama 2
selama 2 jam jam

5.3 mobalisasi L : Melakukan observasi Ceklist

garing di lakukan 2 mobabilisasi garing
jam selama 2 jam

5.4 mobalisasi L : melakukan Observasi Ceklist

miring kanan mobalisasi garing
dilakukan selama 2 kanan dilakukan
jam selama 2 jam

5.5 cuci tangan L : Melakukan cuci Observasi Ceklist

dilakukan tangan
06 mencatat 6.1 implementasi L : Mencatat tentang Observasi Ceklist
dan yang telah apa yang telah
melaporkan dilakukan dicatat dilakukan

L : Melaporkan hasil Uji lisan Ceklist

tindakkan

2
 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
Aktivitas
5. 11. Studi kasus 17. ______________
praktek
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

2. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan

penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Aturan-aturan Bukti

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama
3
 RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jl.pangeran Antasari No.139 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
Tanggal :
No. Reg.
Tempat :
Tanda tangan/Tanggal