SURAT PERNYATAAN SINGKATAN NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama/ Umur :

2. Kewarganegaraan :

3. Pekerjaan :

4. Nomor KTP :

5. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa singkatan nama......................yang terdapat dalam:

Kepanjangannya adalah: ..........................................................................................................

Dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan hak atas tanah ini saya menggunakan nama:

..................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya, dengan jaminan apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya

bersedia dituntut dimuka Hakim.

..................... tgl ...................................

Yang membuat pernyataan

............................................

Mengetahui:

KEPALA DESA .........................

KECAMATAN ...........................

......................................................