SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Dalam rangka keikutsertaan pada kegiatan lomba untuk memperingati Hari Kesehatan Gigi Nasional (HKGN)
2022 yang diselenggarakan oleh Kemenkes RI bekerja sama dengan PB PDGI dan PP PTGMI, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Dasep Darmawan
No. KTP/KTM/Paspor* : 3205030107990067
Alamat Sesuai KTP/Domisili* : Kp. Cikendal Rt. 001 Rw. 007 Desa Wanamekar Kecamatan Wanaraja
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat – Indonesia
No.Telepon/HP : 089664806364
Pekerjaan : Karyawan Honorer

selanjutnya disebut sebagai Perwakilan Peserta berikut:

Jenis Lomba : Video TikTok / Foto*
Kategori : Kelompok (Perorangan/Kelompok*)
Judul Karya : Gigi Sehat Senyum Ceria
Akun Instagram : @Therealdadar
Akun TikTok : Secret

Dengan ini menyatakan bahwa karya video/foto* yang saya kirimkan adalah benar-benar karya asli milik
sendiri yang didalamnya tidak mengandung unsur plagiasi dan belum pernah dipublikasikan atau
diikutsertakan dalam ajang perlombaan serupa.

Apabila dikemudian hari, didapatkan dan atau dibuktikan adanya pemalsuan atau ketidakbenaran informasi
ini maka saya bersedia bertanggung jawab untuk semua konsekuensi dan akibat hukum atas pelanggaran
tersebut, serta menerima penerapan sanksi berupa diskualifikasi dan pengembalian hadian (jika telah
ditetapkan sebagai pemenang).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Garut, 16 September 2022

Yang Menyatakan,

Dasep Darmawan

(*:coret salah satu)