INSTRUMEN PEMANTAUAN ASESMEN NASIONAL-BK

MADRASAH ALIYAH
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Nama Madrasah : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................
Hari, tanggal : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................

1. DATA PESERTA AKM & SURVEY KAR2. DATA PESERTA SURVEY LINGKUNGAN BEL
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
No Keadaan Peserta No Keadaan Peserta
Lk Pr Jml Lk Pr Jml
1 Jumlah Peserta 1 Jumlah Peserta
2 Jumlah Hadir 2 Jumlah Hadir
3 Jumlah tidak hadir 3 Jumlah tidak ha

3. HASIL PEMANTAUAN
Skor
NO KOMPONEN/ASPEK TidakAda
3 4 Ket
1 2
A. PERSIAPAN UJIAN
1 SK Panitia dan Uraian Tugas
2 Program Kerja dan Anggaran
3 Memiliki POS AN-BK
4 Memiliki Domnis AN-BK Madrasah Penyelenggara
B. PELAKSANAAN USBN-BK
1 Tersedia Perangkat Jaringan, berupa:
Kabel, switch, bandwith, accespoint jaringan, komputer,
2
dan genset sesuai ketentuan juknis AN
3 Setiap ruang diawasi oleh seorang pengawas
4 Setiap server ditangani oleh seorang proktor
5 Setiap ruang terdiri maksimal 15 komputer client
6 Peserta asesmen di setiap ruang maksimal 15 orang
Terdapat peta lokasi AN, berupa ruang asesmen, ruang
7
tunggu, dan alur masuk dan keluar
Denah tempat duduk peserta ujian berjarak minimum
8 1,5 meter dan tidak saling berhadapan atau bersekat
antar peserta
Peserta, proktor, dan teknisi menggunakan masker
9
standar sesuai juknis.
Tersedia alat protokol kesehatan dan menerapkan cuci
10
tangan pakai sabun/handsanitizer
Tersedia alat dan melakukan disinfektasi sarana
11
prasarana tempat pelaksanaan AN
 Ketersediaan tata tertib, berita acara, dan daftar hadir
12
peserta, proktor, dan teknisi.
13 Ada daftar hadir pengawas, proktor, teknisi dan panitia
14 Ada berita acara pelaksanaan ujian setiap ruang
15 Ada ruang sekretariat dan ruang pengawas
16 Ada jadwal pelaksanaan AN
Ada tulisan "Selain Peserta, Pengawas Ruang, Proktor,
dan Teknisi Asesmen Nasional Dilarang Masuk.
17 Dilarang Membawa Alat Komunikasi dan/atau Kamera
di dalam ruang ANBK". Kawasan Wajib Memakai
Masker dan Menerapkan Protokol Kesehatan."

Madrasah memiliki data Pendidik dan kepala Madrasah

18 peserta survey lingkungan belajar melalui EMIS serta
melakukan verifikasi dengan data Dukcapil Kemendagri
Pendidik dan Kepala madrasah mengisi instrumen
survey lingkungan belajar sesuai jadwal masing-masing
19
madrasah melalui link
https://surveilingkunganbelajar.kemdikbud.go.id/
Mengisi survei yang dilakukan secara mandiri tanpa
20
bertanya atau bekerja sama dengan peserta lain
Mengisi survei sesuai dengan keadaan dan kondisi yang
21
sebenarnya

JUMLAH SKOR

1 91– 100 = Amat Baik

Nilai = x 100 % =
100 2 81 – 90 = Baik
3 71 – 80 = Cukup
4 < 70 = Kurang

Catatan Pemantauan:
1.

2.

Ketua Penyelenggara/Kepala Madrasah Petugas Pemantau

NIP. NIP.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

ATA PESERTA SURVEY LINGKUNGAN BELAJAR (PTK)

84
 INSTRUMEN PEMANTAUAN ASESMEN NASIONAL-BK
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Nama Madrasah : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................
Hari, tanggal : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................

1. DATA PESERTA AKM & SURVEY KAR2. DATA PESERTA SURVEY LINGKUNGAN BEL
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
No Keadaan Peserta No Keadaan Peserta
Lk Pr Jml Lk Pr Jml
1 Jumlah Peserta 1 Jumlah Peserta
2 Jumlah Hadir 2 Jumlah Hadir
3 Jumlah tidak hadir 3 Jumlah tidak ha

3. HASIL PEMANTAUAN
Skor
NO KOMPONEN/ASPEK TidakAda
3 4 Ket
1 2
A. PERSIAPAN UJIAN
1 SK Panitia dan Uraian Tugas
2 Program Kerja dan Anggaran
3 Memiliki POS AN-BK
4 Memiliki Domnis AN-BK Madrasah Penyelenggara
B. PELAKSANAAN USBN-BK
1 Tersedia Perangkat Jaringan, berupa:
Kabel, switch, bandwith, accespoint jaringan, komputer,
2
dan genset sesuai ketentuan juknis AN
3 Setiap ruang diawasi oleh seorang pengawas
4 Setiap server ditangani oleh seorang proktor
5 Setiap ruang terdiri maksimal 15 komputer client
6 Peserta asesmen di setiap ruang maksimal 15 orang
Terdapat peta lokasi AN, berupa ruang asesmen, ruang
7
tunggu, dan alur masuk dan keluar
Denah tempat duduk peserta ujian berjarak minimum
8 1,5 meter dan tidak saling berhadapan atau bersekat
antar peserta
Peserta, proktor, dan teknisi menggunakan masker
9
standar sesuai juknis.
Tersedia alat protokol kesehatan dan menerapkan cuci
10
tangan pakai sabun/handsanitizer
Tersedia alat dan melakukan disinfektasi sarana
11
prasarana tempat pelaksanaan AN
 Ketersediaan tata tertib, berita acara, dan daftar hadir
12
peserta, proktor, dan teknisi.
13 Ada daftar hadir pengawas, proktor, teknisi dan panitia
14 Ada berita acara pelaksanaan ujian setiap ruang
15 Ada ruang sekretariat dan ruang pengawas
16 Ada jadwal pelaksanaan AN
Ada tulisan "Selain Peserta, Pengawas Ruang, Proktor,
dan Teknisi Asesmen Nasional Dilarang Masuk.
17 Dilarang Membawa Alat Komunikasi dan/atau Kamera
di dalam ruang ANBK". Kawasan Wajib Memakai
Masker dan Menerapkan Protokol Kesehatan."

Madrasah memiliki data Pendidik dan kepala Madrasah

18 peserta survey lingkungan belajar melalui EMIS serta
melakukan verifikasi dengan data Dukcapil Kemendagri
Pendidik dan Kepala madrasah mengisi instrumen
survey lingkungan belajar sesuai jadwal masing-masing
19
madrasah melalui link
https://surveilingkunganbelajar.kemdikbud.go.id/
Mengisi survei yang dilakukan secara mandiri tanpa
20
bertanya atau bekerja sama dengan peserta lain
Mengisi survei sesuai dengan keadaan dan kondisi yang
21
sebenarnya

JUMLAH SKOR

1 91– 100 = Amat Baik

Nilai = x 100 % =
100 2 81 – 90 = Baik
3 71 – 80 = Cukup
4 < 70 = Kurang

Catatan Pemantauan:
1.

2.

Ketua Penyelenggara/Kepala Madrasah Petugas Pemantau

NIP.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

ATA PESERTA SURVEY LINGKUNGAN BELAJAR (PTK)

84
 INSTRUMEN PEMANTAUAN ASESMEN NASIONAL-BK
MADRASAH TSANAWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Nama Madrasah : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................
Hari, tanggal : .....................................................................................................................
Jenis Asesmen/Survey : .....................................................................................................................

1. DATA PESERTA AKM & SURVEY KAR2. DATA PESERTA SURVEY LINGKUNGAN BEL
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
No Keadaan Peserta No Keadaan Peserta
Lk Pr Jml Lk Pr Jml
1 Jumlah Peserta 1 Jumlah Peserta
2 Jumlah Hadir 2 Jumlah Hadir
3 Jumlah tidak hadir 3 Jumlah tidak ha

3. HASIL PEMANTAUAN
Skor
NO KOMPONEN/ASPEK TidakAda
3 4 Ket
1 2
A. PERSIAPAN UJIAN
1 SK Panitia dan Uraian Tugas
2 Program Kerja dan Anggaran
3 Memiliki POS AN-BK
4 Memiliki Domnis AN-BK Madrasah Penyelenggara
B. PELAKSANAAN USBN-BK
1 Tersedia Perangkat Jaringan, berupa:
Kabel, switch, bandwith, accespoint jaringan, komputer,
2
dan genset sesuai ketentuan juknis AN
3 Setiap ruang diawasi oleh seorang pengawas
4 Setiap server ditangani oleh seorang proktor
5 Setiap ruang terdiri maksimal 15 komputer client
6 Peserta asesmen di setiap ruang maksimal 15 orang
Terdapat peta lokasi AN, berupa ruang asesmen, ruang
7
tunggu, dan alur masuk dan keluar
Denah tempat duduk peserta ujian berjarak minimum
8 1,5 meter dan tidak saling berhadapan atau bersekat
antar peserta
Peserta, proktor, dan teknisi menggunakan masker
9
standar sesuai juknis.
Tersedia alat protokol kesehatan dan menerapkan cuci
10
tangan pakai sabun/handsanitizer
Tersedia alat dan melakukan disinfektasi sarana
11
prasarana tempat pelaksanaan AN
 Ketersediaan tata tertib, berita acara, dan daftar hadir
12
peserta, proktor, dan teknisi.
13 Ada daftar hadir pengawas, proktor, teknisi dan panitia
14 Ada berita acara pelaksanaan ujian setiap ruang
15 Ada ruang sekretariat dan ruang pengawas
16 Ada jadwal pelaksanaan AN
Ada tulisan "Selain Peserta, Pengawas Ruang, Proktor,
dan Teknisi Asesmen Nasional Dilarang Masuk.
17 Dilarang Membawa Alat Komunikasi dan/atau Kamera
di dalam ruang ANBK". Kawasan Wajib Memakai
Masker dan Menerapkan Protokol Kesehatan."

Madrasah memiliki data Pendidik dan kepala Madrasah

18 peserta survey lingkungan belajar melalui EMIS serta
melakukan verifikasi dengan data Dukcapil Kemendagri
Pendidik dan Kepala madrasah mengisi instrumen
survey lingkungan belajar sesuai jadwal masing-masing
19
madrasah melalui link
https://surveilingkunganbelajar.kemdikbud.go.id/
Mengisi survei yang dilakukan secara mandiri tanpa
20
bertanya atau bekerja sama dengan peserta lain
Mengisi survei sesuai dengan keadaan dan kondisi yang
21
sebenarnya

JUMLAH SKOR

1 91– 100 = Amat Baik

Nilai = x 100 % =
100 2 81 – 90 = Baik
3 71 – 80 = Cukup
4 < 70 = Kurang

Catatan Pemantauan:
1.

2.

Ketua Penyelenggara/Kepala Madrasah Petugas Pemantau

NIP.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

ATA PESERTA SURVEY LINGKUNGAN BELAJAR (PTK)

84