Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH ………………..

LOGO K/L/P/D NAMA K/L/P/D


Alamat…………………………………………….
KOTA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : SP-860/ /ITKAB/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pegawai negeri sipil.

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin


tingkat sedang/berat. Dan pernyataan ini dipergunakan sebagai persyaratan
Kenaikan Pangkat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, Desember 2022

INSPEKTUR ………..

NAMA
Pangkat / Gol
NIP. 19xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Anda mungkin juga menyukai