DIREKTORAT PENGELOLAAN DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN GIZI TAHUN 2023

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara pengelola program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Pengelola Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kabupaten/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) PREDIKSI SISA
USULAN
STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL KEBUTUHAN PENGADAAN TAHUN
DESEMBER 2021 DI
2023
USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN PROVINSI
TAHUN 2023 TAHUN 2023 TAHUN 2023

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8) (9) = (7) - (8)
GIZI

Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul - -

1 Lunak kapsul
Bayi (6 - 11 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul - -

2 Lunak kapsul
Balita (12 - 59 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul - -

3 Lunak kapsul
Ibu Nifas

4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet - -

5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet - -

- -
6 Mineral Mix sachet

TOTAL

Pengelola Program Provinsi Petugas Farmasi Provinsi

(………………………………….) (……………………………....)
T PROGRAM KESEHATAN GIZI TAHUN 2023
SI …………………………..

asi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

KETERANGAN
(Rp) (Rp)

(10) (11) = (9) x (10) (12)