YAYASAN INSAN RABBANI AS SHOFIYAH

SK.Menhum&HAM RI Nomor AHU 0009825.AH.01.04.Tahun 2021

SMP IT INSAN RABBANI SHOFIYAH

Alamat : Jl. Trimas No. 77 Tembilahan Kota Kabupaten Indragiri Hilir
NPSN: 70004717 | Email: smpitinsanrabbanishofiyah@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 05. /SMPIT/YIR-AS/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Nurlisa Alfiunita, S.I. Kom
Jabatan : Ketua Yayasan Insan Rabbani As Shofiyah
Alamat : Jl. Prof. M. Yamin. SH Lr. Bunga Padi, Tembilahan Hilir
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang dilampirkan
dalam berkas yang diserahkan Yayasan Insan Rabbani As Shofiyah Tahun 2021
adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen persyaratan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya lampirkan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tembilahan, 03 September 2021

Ketua Yayasan Insan Rabbani As Shofiyah

Nurlisa Alfiunita, S.I. Kom