PT.

Parit Padang Global Lampiran C

Cabang : ___________________ SA 7-05-04/03-R00

Form Spesimen Tanda Tangan dan Stempel Pelanggan

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telepon/ Fax :
Nomor Izin Pelanggan : Berlaku s/d :
Kode Sarana SIPNAP/ E-REPORT :
NIB :
Email :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
Nomor SIKA/ SIPA/ SIKTTK : Berlaku s/d :
Nomor Telepon/ HP :
Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2
(Purchasing/ Ka.Instalasi) (Gudang/ Penerimaan)

Dengan memiliki Apoteker Pendamping / Asisten Apoteker di bawah ini :

Nama Apoteker Pendamping 1
Nomor SIPA/SIKA
Nama Apoteker Pendamping 2
Nomor SIPA/SIKA
Nama Apoteker Pendamping 3
Nomor SIPA/SIKA
Spesimen Apoteker Pendamping 1
:
: Berlaku s/d :
:
: Berlaku s/d :
:
: Berlaku s/d :
Spesimen Apoteker Pendamping 2 Spesimen Apoteker Pendamping 3

Nama Asisten Apoteker/ TTK 1 :

Nomor SIKTTK : Berlaku s/d :
Nama Asisten Apoteker/ TTK 2 :
Nomor SIKTTK : Berlaku s/d :
Nama Asisten Apoteker/ TTK 3 :
Nomor SIKTTK : Berlaku s/d :
Spesimen Asisten/ TTK 1 Spesimen Asisten/ TTK 2 Spesimen Asisten/ TTK 3

Note : Mohon melampirkan fotocopy surat izin Apotek/ RS/ PBF/ TO dan SIPA/ SIKA/ SIKTTK