Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada Yth,
Ketua DPW PPNI Jawa Timur
c.q Pengurus PPNI Kabupaten/Kota Jember

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (dan Gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat Ulang

Sebagai pertimbangan, terlampir :

1. Foto copi Ijazah Legalisir
2. Foto copi KTA PPNIdengan NIRA aktif
3. Pas Foto ukuran 4X6 dua Lembar
4. Foto Kopi STR yang lama
5. Surat Lolos Verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Jember,

Pemohon,

(……………………………….)
 LAPORAN EVALUASI DIRI
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI

Nama Lengkap :

Tempat dan tanggal lahir :

NIRA PPNI :

No. Regristrasi (STR)

Tgl Masa Berlaku STR :

Alamat Rumah :

No. Telp./ Hp :

Nama dan Alamat tempat kerja / praktek

No. Telp/Fax : /
B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

Tempat Kerja/Praktek Waktu Keterangan Pendukung SKP Total

 C. DATA KEGIATAN PELATIHAN, SEMINAR, WORKSHOP

No Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan :

1.

2.

3.

4.

Seminar :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
No Kegiatan Thn. I Thn. II Thn.III Thn. IV Thn. VI SKP Total
Seminar :
NO Kegiatan I II III IV V SKP
Workshop :

1.

2.

3.

4.

5.
 D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP

Total

1. Meneliti

2. Mempublikasikan hasil

3. penelitian di jurnal

4. Menulis artikel di jurnal ilmiah

5.

6.

E. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT.

Kegiatan Bukti Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn.IV Thn. V SKP Total

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut diatas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Jember,……………………………………………

Pemohon

( )
F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI ( Diisi Oleh Evaluator PKB2P)

……………………………….,……………………………..

EVALUATOR PKB2P KABUPATEN

( )