LEMBAR KESEDIAAN ISOLASI KHUSUS DI SAFE HOUSE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS STYAWAN
Jenis Kelamin : (L / P)
Tempat Tanggal Lahir : MALANG,24-02-1991
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : SRIGONCO RT 17
Nomor Kontak : 082132631978

Dalam upaya pengendalian kemungkinan penularan kasus covid-19 kepada orang lain
di sekitar termasuk keluarga, dengan ini mengajukan permohonan isolasi/perawatan di
Safe House di Kabupaten Malang.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab,
dan dalam keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Malang, 2020
Yang membuat
pernyataan
Menyetujui pihak keluarga
1. /
2. / Materai
3. /
4. /
AGUS STYAWAN
Mengetahui Gugus Tugas Covid-19 :
1. /
2. /