SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS STYAWAN
Jenis Kelamin : (L )
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 24 FEBRUARI1991
Pekerjaan : Swasta
Alamat : SRIGONCO WATUSIGAR RT 17 RW 03
Nomor Kontak : 082132631978

Dengan ini menyatakan setuju untuk ;

1. Melakukan isolasi diri selama 14 (empat belas) hari dan atau hasil laboratorium 2
kali negatif
2. Tidak merokok di dalam kamar maupun di dalam area gedung Save House.
3. Berkomunikasi secara langsung dan/atau melalui saluran seluler dengan petugas
jaga kesehatan safe house dengan nomor : 088223836831.
4. Bersedia memberikan Lapor Harian kondisi masing-masing orang yang diisolasi
kepada Petugas Safe House melalui saluran seluler yang di tentukan
5. Bersedia dilakukan intervensi klinis maupun evakuasi ke Rumah Sakit Rujukan
apabila diperlukan
6. Sanggup menjaga kebersihan lingkungan dan bersedia melakukan perawatan dan
pembersihan mandiri serta melakukan pengelolaan sampah sebagai sampah
medis.
7. Menjaga ketenangan dan keamanan lingkungan Safe House
8. Tidak melakukan tindakan maupun aktivitas yang berpotensi merusak atau
merubah bangunan fisik gedung maupun mengakibatkan kerusakan/ hilangnya
barang-barang mebelair serta fasilitas ruangan
9. Sanggup untuk tidak menerima kunjungan dari siapapun kecuali ada ijin petugas
dan dilakukan diluar area isolasi
10. Ketentuan batas waktu dan ijin pengembalian dari tindakan isolasi menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan dapat

dipergunakan sesuai keperluan.
Malang, nov 2021
Yang membuat
pernyataan
Menyetujui pihak keluarga
1. /
2. / Materai
3. /
4. /
AGUS STYAWAN
Mengetahui petugas Safe House :
1. /
2. /