KEMENTERIAN

AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM
NEGERI SUNAN
No. 1 Tlp  (0247) 519739 Fax  (0247) 540971 Yogyakarta 55281
KALIJAGA
Alamat : JL.Marsda Adisucipto,
FAKULTAS SAINS
SURATDAN PERNYATAAN
TEKNOLOGI BEBAS PUSTAKA
DI LUAR UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :...............................................................
Nomor Induk Mahasiswa :...............................................................
Program Studi :...............................................................
Tanggal Lulus :...............................................................
Alamat Asal :...............................................................

................................................................

Alamat di Yogyakarta :...............................................................

................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak mempunyai pinjaman buku di

Perpustakaan di UGM, UNY, UIN, BATAN Yogyakarta, Perpustakaan Daerah
(Perpusda) Yogyakarta dan Perpustakaan lainnya.
Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak sesuai
dengan pernyataan, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Yogyakarta, 13 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp6000,-

_____________________
NIM :