CHECK LIST PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

DI RUMAH SAKIT DEWI SRI KARAWANG

Nama Pasien (inisial) :

Usia :
No. RM :
Diagnosa :
Tindakan :
Rencana Operasi (hari dan waktu) :
Pelaksanaan Operasi (hari dan waktu) :
Alasan Penundaan Operasi : Perubahan Diagnosa Demam

Sesak Persiapan operasi belum lengkap

Tensi Tinggi Pasien menolak op

Kelainan Kardiologi

HB < 10gr%

Ketersediaan Sumber Daya Manusia : a. Dokter Operator Ada Tidak Ada

b. Dokter Anestesi Ada Tidak Ada

c. Perawat Anastesi Ada Tidak Ada

d. Perawat Instrument Ada Tidak Ada

e. Perawat Sirkuler Ada Tidak Ada

Lain - Lain : …………… …………………………………………

Fasilitas : a. Oksigen Tersedia Tdk Tersedia

b. Pakaian Operasi Tersedia Tdk Tersedia

c. Gas/ Deppers Steril Tersedia Tdk Tersedia

d. Ventilator Tersedia Tdk Tersedia

e. Defibrilator Tersedia Tdk Tersedia

f. Syring Pump Tersedia Tdk Tersedia

g. Blanket Roll Tersedia Tdk Tersedia

h. Air Bersih Tersedia Tdk Tersedia

i. Kondisi AC Baik Tidak Baik

j. Listrik Hidup Mati

Lain - Lain : …………… …………………………………………

operasi belum lengkap (puasa, cukur)

, alasan ……………………..

, alasan ……………………..

, alasan ……………………..

, alasan ……………………..

, alasan ……………………..

………………………………………………….

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

 Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tdk Tersedia , alasan ……………………..

Tidak Baik , alasan ……………………..

, alasan ……………………..

………………………………………………….
 FORMULIR INTERVIEW DAN OBSERVASI

Identitas Responden

Nama :
Usia :
Jabatan : kepala unit
Masa Kerja :

1. SARANA KAMAR BEDAH

Sarana
a. Pelayanan : ada 3 ruang oka, 1 dipakai untuk op mata,dan op op kecil anastesi Lokal jika ru
- Bedah Minor : …………….. Ruang
- Bedah Umum : …………….. Ruang
- Bedah Sub Spesialistik : …………….. Ruang
b. Ruang Pemulihan (RR) : 5 Bed
c. Set extra : …………….. Set
d. Set minor : 1 Set
e. Set mayor : 2 Set
f. Set sinus : …………….. Set alat dr
g. Set tonsil : …………….. Set alat dr
h. Set cranial : …………….. Set ini set orto dan sebagian bawaan dr
i. Set ECCE : …………….. Set
j. Set phaco : …………….. Set ini bawaan dr.nya
k. Set urologi : …………….. Set
l. Set hemoroid : …………….. Set ini menggunakan set minor
m. Set orthopedi : 1 Set
n. Set app : 1 Set
o. Set Vena Seksi : 1 Set

2. PRASARANA KAMAR BEDAH

a. Sistem Penerangan : baik
b. Sistem Gas : baik
c. Sistem Listrik : baik

3. STANDAR KETENAGAAN

a. Jumlah Dokter Bedah dr. sp.ot2 & sp.bs 1, sp.b 3,sp.og 3, sp.m 1,btkv 1,sp.kk 1 sp.tht 1
b. Jumlah Perawat 10
c. Jumlah Perawat Anestesi 3
dr. anastesi 2
kecil anastesi Lokal jika ruang oka penuh. 1 ruang jika ada op orto di khususkan orto dahulu, 1 ruang bedah umum

kk 1 sp.tht 1